مشاوره بیماریهای زنان و نازایی

 

 

 

•         Sign Þ objective evidence of a disease

•         Symptom Þ subjective evidence of a disease

•         Syndrome Þ refers to a set of symptoms & signs which occur together in the morbid (disease) state

•         Etiology Þ the study of the cause of disease

 

 

 

 

•               Deformations

–      Due to mechanical forces that mold a part of fetus over a prolonged period of time

•        Clubfeet due to compression in the amniotic cavity

•        Often involve the musculoskeletal system & may be reversible postnatally

•        Syndromes

–      Group of anomalies occuring together with a specific common etiology

•        Diagnosis made & risk of recurrence is known

 

 

•            Rubella (German Measles)

–      Malformations of the eye

•        Cataract (6th week)

•        Microphthalmia

–      Malformations of the ear (9th week)

•        Congenital deafness

–      Due to destruction of cochlea

–      Malformations of the heart (5th -10th week)

•        Patent ductus arteriosis

•        Atrial septal defects

•        Ventricular septal defects

•           Rubella (cont.)

–      Lab tests permit detection of virus

–      Antibody levels can be determined

–      In one study 85 % of women tested were immune (n = 600)

–      Virus infects fetus via the placenta

•        Infection of the child may persist after birth for a number of years

–      Infection can be transmitted to hospital personnel

–      Vaccines are considered safe & effective

 

 

 

•        Cytomegalovirus

–      Disease is often fatal early on

–      Malformations

•        Microcephaly

–      Cerebral calcifications

–      Blindness

•        Chorioretinitis

–      Kernicterus (a form of jaundice)

–      multiple petechiae of skin

–      Hepatosplenomegaly

–      Mother asymptomatic

•        Herpes Simplex Virus

–      Intrauterine infection of fetus occasionally occurs

–      Usually infection is transmitted close to time of delivery

–      Abnormalities (rare)

•        Microcephaly

•        Microphthalmos

•        Retinal dysplasia

•        Hepatosplenomegaly

•        Mental retardation

–      Usually child infected by mother at birth

•        Inflammatory reactions during first few weeks

 

 

•        Toxoplamosis

–      Protozoa parasite (Toxoplama gondii)

•        Sources

–      Poorly cooked meat

–      Domestic animals (cats)

–      Contaminated soil with feces

•        Syphilis

–      Congenital deafness

–      Mental retardation

–      Diffuse fibrosis of organs (eg. liver & lungs)

•        In general most infections are pyrogenic

–      Hyperthemia can be teratogenic

•        Fever

•        Hot tubs & Saunas

               

•        Type: External

•        Region/Structure: Face

•        Definition: Fissure of the face and jaw

•        Related Term: Prosoposchisis

                                  The viscera protrude into the amniotic cavity

Due to anterior wall (2-4 cm.) is split .

More commen in male than female.

Due to drugs &chemicals.

 

•        Teratogenic effect of ionizing radiation well established

–      Microcephaly

–      Skull defects

–      Spina bifida

–      Blindness cleft palate

–      Extremity defects

•        Direct effects on fetus or indirect effects on germ cells

•        May effect succeeding generations

•        Avoid X-raying pregnant women

•        Studies of offspring of Japanese women who were pregnant at the time of the atomic bomb explosions over Hiroshima & Nagasaki who survived the blast

–      28% aborted

–      25% gave birth to children who did not survive their first year

–      25% of the surviving children had abnormalities of CNS

•        e.g. Microcephaly & mental retardation

 

•        Role of chemical agents & drugs in production of anomalies is difficult to assess

–      Most studies are retrospective

•        Relying on mother’s memory

–      Large # of pharmaceutical drugs used by pregnant women

•        NIH study – 900 drugs taken by pregnant women

–      Average of 4/woman during pregnancy

–      Only 20% of women use no drugs during pregnancy

–      Very few drugs have been positively identified as being teratogenic

•        Aminopterin

–      Antagonist of Folic Acid

–      Antineoplastic agent which inhibits mitosis

–      Defects

•        Anencephaly

•        Meningocele

•        Hydrocephalus

•        Cleft lip & palate

•        Anticonvulsants (to treat epilepsy)

–      Diphenylhydantoin (phenytoin)

•        Craniofacial defects

•        Nail & digital hypoplasia

•        Growth abnormalities

•        Mental deficiency

•        The above pattern is know as “fetal hydantoin syndrome”

–      Valproic acid

•        Neural tube defects

•        Heart defects

•        Craniofacial & limb anomalies

•        Trimethadione (syndrome)

–      Malformed ears

–      Cleft palate

–      Cardiac defects

–      Urogenital anomalies

–      Skeletal anomalies

•        Antipsychotic drugs (major tranquilizers)

–      Phenothiazine & lithium

•        Suspected teratogenic agents

•        Antianxiety drugs (minor tranquilizers)

–      Meprobamate, chlordiazepoxide,

•        Severe anomalies in 11-12% of offspring where mothers were treated with the above compared to 2.6% of controls

–      diazepam (valium)

•        Fourfold Ý in cleft lip with or without cleft palate

•        Anticoagulants

–      Warfarin (A.K.A cumadin or cumarol)

•        Teratogenic

•        Hypoplasia of nasal cartilage

•        Chondrodysplasia

•        Central nervous system defects

–      Mental retardation

–      Atrophy of the optic nerves

 

 

•        Antihypertensive agents

–       angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor

•        Growth dysfunction, renal dysfunction, oliogohydramnios, fetal death

•        Propylthiouracil

–      Goiter

–      Mental retardation

•        Potassium iodide

–      Goiter

–      Mental retardation

•        Streptomycin

–      deafness

•        Sulfonamides

–      kernicterus

•        Imipramine (antidepr.)

–      Limb deformaties

•        Tetracyclines

–      Bone & tooth anomalies

•        Amphetamines

–      Oral clefts

–      CV abnormalities

•        Quinine

–      Deafness

•        Aspirin

–      Potentially harmful in large doses

Congenital enlargement of thyroid gland due to anti-thyroid drugs ingested by mother

 

•        Isotretinoin (13-cis-retinoic acid)

–      Analogue of vitamin A

–      Drug is prescribed for treatment of cystic acne & other chronic dermatoses

–      Highly tertogenic

•        Reduced & abnormal ear development

•        Flat nasal bridge

•        Cleft palate

•        Hydrocephaly

•        Neural tube defects

•        Heart anomalies

•        PCP angel dust

–      Possible malformations & behavioral disturbances

•        Cocaine-vasoconstrictor Þ hypoxia

–      Spontaneous abortion

–      Growth retardation

–      Microcephaly

–      Behavioral problems

–      Urogenital anomalies

–      gastroschisis

Acrania (partial absence of calvaria)

Meroanenchphaly (partial absence of the brain),ressult from failure of the cranial end of neural tube to close.

Rachishisis (extensive cleft in the vertebral arches of the vertebral column)

Myelochisis (severe anomly of spinal corde)

 

 

•        Type: External

•        Region/Structure: Cranium

•        Definition: Absence of the head

 

 

 

 

A) Quadruple amelia (comlete absence of the upper and lower limbs).

B, C) meromelia (partial absence) of the upper limb .

caused by thalidomide.

 

 

A) brachydactyly

B) hypoplasia of the thumb

C) polydactyly (fingers)

D) polydactyly (toes)

E) Partial duplication of the foot

F) Partial duplication of the thumb

 

 

•        Type: External

•        Region/Structure: Limb

•        Definition: Fusion of lower limbs

•        Notes: May involve lower torso

•        Related Term: Symelia

 

 

 

 

 

                            

•           Type: External

•        Region/Structure: Eye

•        Definition: Single orbit; eye's) can be absent, completely or incompletely fused

•        Notes: Nose may be absent or appear as a frontonasal appendage (proboscis) above the orbit

•        Synonym or Related Term: Monophthalmia, Synophthalmia


 

 

 

 

•        Type: External

•        Region/Structure: General

•        Definition: Monozygotic twins with variable incomplete separation into two during cleavage or early stages of embryogenesis

•        Notes: Site and extent of fusion may be described

•        Related Term: Double monster

 

 

 

 

                      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                

 

 

 

                                 

 

                                                                     

 

                                       Fatal alcohol syndrome

 

 

•        Has not been linked to major birth defects

–      Smoking does contribute to intrauterine growth retardation & premature delivery

–      Some evidence that is causes behavioral disturbances

•        Phenylketonuria (PKU)

–      Enzyme phenylalanine hydroxylase is deficient Ý phenylalanine (PA) concentrations

•        Mental retardation

•        Microcephaly

–      Risk can be ß with low PA diet

•        Mercury

–      Fish, seed corn sprayed with mercury containing fungicide

•        Multiple neurological symptoms

•        Lead

–      Ý abortions

–      Growth retardation

–      Neurological disorders

•        Good prenatal care

•        Iodine supplementation eliminates mental retardation & bone deformities

–      Prevent cretinism

•        Folate/Folic Acid supplementation

–      ß incidence of neural tube defects

•        Avoidance of alcohol & other drugs during all stages of pregnancy

–      ß incidence of birth defects

 

 

 

 

•        Were first formulated by Wilson (1959)

•        Susceptibility to teratogens depend on genotype and its environmental interaction

•        Susceptibility varies with developmental stage at time of exposure

–      Most sensitive period for inducing birth defect is weeks 3-8 of gestation

•        Manifestations of abnormal development depend on dose & duration of exposure

•        Teratogens act in specific ways on developing cells & tissues to initiate abnormal embryogenesis

•        manifestations of abnormal development Þ death, malformation, growth retardation, functional disorders

Chromosomal & Genetic Factors

 

•        Numerical Abnormalities

–      Trisomy 21 (Down syndrome)

–      Trisomy 18

–      Trisomy 13

–      Klinefelter Syndrome

–      Turner Syndrome

–      Triple X Syndrome

•        Structural Abnormalities

•        Mutant Genes

•        Prenatal care

•        Avoid from drugs and radiation

•        Consume  good suplementation

•        Screening test such as alfa fetoprotein

•        Diet

•        Sonogeraphy

•        Fetal surgury

 

 

+ نوشته شده در  پنجشنبه هفدهم تیر 1389ساعت 20:11  توسط فرزانه گلبنی  | 

سرطان تخمدان پنجمین سرطان  زنان است در بین سرطان­های دستگاه تناسلب زنان بدخیمی­های تخمدان بیشترین میزان مشکلات بالینی را ایجاد می­کند. سرطان­های بافت اپیتلیال شایع­ترین بدخیمی تخمدان هستند و از آن جایی که معمولا تا وقتی متاستاز ایجاد نکرده­اند علامتی ندارند دو سوم بیماران با سرطان پیشرفته مراجعه می­کنند. میزان مرگ­و­میر سرطان تخمدان از سایر بدخیمی­های دستگاه تناسلی زنان بیشتر است. میزان ابتلای فرد به این سرطان بعد از 35 سالگی 4/1 درصد است در حدود دو سوم توده­های تخمدان در سنین باروری رخ می­دهد که 80 تا 85 درصد آن­ها خوش­خیم هستند و اکثر آن­ها را کیست فونکسیونل تشکیل می­دهند، یافته­هایی که به نفع بدخیمی است شامل:

دوطرفه بودن، تو پر بودن، غیر متحرک، حاشیه نامنظم رشد سریع، همراهی آسیت، ضخیم یا جوانه دار بودن دیواره کیست، حفره بودن کیست(multilocolar) و توده بزرگ­تر از 8 سانتی­متر می­باشد. 80 درصد موارد سرطان در سنین یائسگی و 10 درصد آن­ها در سنین باروری رخ می­دهد. شیوع یافتن توده در تخمدان در بارداری بین 1/0 تا 2 درصد است و مطالعات اخیر شیوع سرطان تخمدان را 1 در 18 هزار حاملگی رخ می دهد و علائم و  نشانه های آن کاملا شبیه افراد غیر باردار است و اغلب با کشف توده در حین معاینات روتین پره ناتال مشخص می شود.شواهدی در مطالعات اخیر حاکی از آن است که ریسک سرطان تخمدان به طور شگفت انگیزی به تعداد تخمک هایی وابسته است که یک زن در طول زندگی خود رها می سازد، فاکتورهای مهار کننده این مساله مانند استفاده از قرص های پیش گیری از بارداری و حاملگی به طور گسترده ای ریسک سرطان تخمدان را کاهش می دهند. در گذشته دو تئوری در خصوص منشا سرطان تخمدان وجود داشت : 1- تخمک گذاری پی در پی  سبب آسیب اپیتلیوم تخمدان و ترمیم مجدد آن می شود که خود زمینه ساز ایجاد سرطان است. 2- تولید زیاد گنادوتروپین ها باعث افزایش سطح استروژن خون شده  و خود سبب افزایش پرولیفراسیون در سطح اپیتلیوم تخمدان شده و افزایش احتمال سرطان تخمدان می شود و حاملگی در سن پایین با احتمال بیشتری با کاهش ریسک سرطان تخمدان در سنین بالاتر همراه است در سنین باروری توده های بدخیم اغلب از نوع ژرم سل و استرومایی هستند بنابراین شیوع این نوع از بدخیمی ها در زنان حامله به طور شایع تری دیده می شود در حالی که در زنان غیر باردار نوع اپیتلیال شایع تر می باشد، تومورهای ژرم سل و استرومایی اغلب از نوع تومورهای یک طرفه بوده و این برخلاف تومورهای اپیتلیال است که از نوع دوطرفه می باشد، بنابر این ما انتظار داریم که در حاملگی اغلب با توده های بدخیم یک طرفه رو به رو شویم، با توجه به نادر بودن سرطان تخمدان در حاملگی ما انتظار داریم که بیشتر توده های کشف شده در باردای از نوع تومورهای خوشخیم مانند کورپوس لوتئوم وکیست های فونکسیونل باشند که در اثر تحریک هورمونهای حاملگی اتفاق می افتد      که اغلب توده­های خوش­خیمی هستند،  تومورهای ژرم سل از بقیه تومورها در حاملگی بیشتر گزارش شده­اند. و اغلب تومورهای اپیتلیالی گزارش شده در مراحل اولیه قرار دارند. شیوع سرطان تخمدان در حاملگی رو به افزایش است چون حاملگی در سنین بالا افزایش یافته است.اغلب نیاز به جراحی تخمدان در حاملگی در اثر تورشن و شک به توده بدخیم انجام می شود.

انواع توده های تخمدان در حاملگی  شامل موارد زیر است:

توده های خوشخیم

کیست های عملکردی تخمدان و کیست های کورپوس لوتئوم

تراتوم های  کیستیک خوشخیم

 آدنوم های کیستیک موسینوس و سروز

فیبروما

توده های بدخیم

تومورهای ژرم سل

تومورهای بینابینی

تومورهای اپیتلیالی

تومورهای سلول جنسی

عوامل خطر سرطان تخمدان شامل موارد زیر است:

ü    نولی پاریتی، سن بالای 40 سال، نژاد سفید پوست

ü    نازایی

ü    سابقه شخصی سرطان اندومتر یا پستان

ü    سابقه خانوادگی سرطان تخمدان(خصوصا اگر در بیش از 2 تا 3 نفر از اعضای درجه اول خانواده وجود داشته باشد)

 

در مورد نقش داروهای مورد استفاده در نازایی، سن منارش و یائسگی، ERT تماس با آزبستوز یا تالک، عوامل تغذیه­ای(چربی حیوانی)، عدم تحمل به لاکتوز و سابقه ابتلا به اوریون و برخی عفونت­های ویروسی دیگر و انسیدانس سرطان هنوز نتایج صددرصد بدست نیامده است. در مقابل عواملی مانند، پارتی، مصرف طولانی DUP، سابقه شیر دادن بستن لوله­ها و هیستروکتومی اثر حفاظتی بر سرطان تخمدان دارد. سرطان­های فامیلی تخمدان(Fam ilial Dvarian Cancer) در حدود 5 درصد از سرطان­های تخمدان را تشکیل می­دهد و تا کنون 3 نوع آن تشخیص داده شده است، هر سه این سندرم­ها به شکل اتوزومال غالب انتقال یافته و ریسک سرطان در کل حالات 40 تا 50 درصد بوده و سن شایع آن 35 تا 45 سالگی است:

 

1.      سندرم (Breast-Ovarian Cancer syndrom): این سندرم مسئول 85 درصد سرطان­های فامیلی تخمدان بوده و اکثرا با ژن BRCA1 بر روی کروموزوم 17q12-21  و برخی با BRCA2 بر روی کروموزوم 3q12-13 مرتبط می­باشد. احتمال بروز سرطان تخمدان و پستان در افراد با ژن BRCA1 به ترتیب 90-85 درصد و 50 درصد است (ولی در افراد با ژن BRCA2 احتمال بروز سرطان تخمدان و پستان از افراد نرمال زودتر ظاهر می­شود)

 

2.       HNPCC  (Heridity Nonpolyposis Colon Cancer Syndrome). این سندرم به لینچ lynch II هم معروف است و مسئولان 15 درصد از موارد سرطان­های فامیلی تخمدان است و در اثر موتاسیون در یکی از ژن­های HMSH2 (بر روی کروموزوم ZP) LMLH1 (بر روی کروموزوم 3P) ، HPMS1(بر روی کروموزوم 2P) و HPMS2 (بر روی کروموزوم 7P) بوده و افراد در درجه اول خانواده-مجموعه­ای از سرطان­های غیرپولیپی کولون(70 درصد در سمت پروگزیمال)، اندومتر، پستان، تخمدان و سایر سرطان­های دستگاه گوارش شده و در کل ریسک سرطان تخمدان در این افراد 5/3 برابر جمعیت نرمال است.

 

3.      Site-Specific Ovarian Cancer family Syndrom : این سندرم به صورت بروز سرطان تخمدان اکثرا از نوع اپیتلیال حدود 10 سال زودتر از حالت معمول تظاهر می­کند. وجود سابقه سرطان تخمدان در 2 یا 3 نفر از اعضای درجه اول خانواده ریسک بروز را 50 درصد افزایش می­دهد.

 

انواع سرطان­های تخمدان:

نئوپلازی­های تخمدان بسیار وسیع و متنوع هستند و شامل انواع سرطان­های اپیتلیایی و غیر اپیتلیایی(ژرم­سل، سلول جنسی، استروئید و متاستاتیک و....) است. و طبق تقسیم­بندی فیگوFIGO[1] مرحله­بندی شده است

 

 

 

 

 

 

 

جدول 1 تومورهای اپی­تلیال تخمدان

 

نوع بافت

نوع سلول

  1.  

سروز

الف)خوش­خیم

ب) بینابینی

پ)بدخیم

اندوسالپنژآل

  1.  

موسینی

الف)خوش­خیم

ب) بینابینی

پ)بدخیم

اندوسرویکال

  1.  

آندومترویوئید

الف)خوش­خیم

ب) بینابینی

پ)بدخیم

آندومتریال

  1.  

سلول­های روشن(مزونفروئید)

الف)خوش­خیم

ب) بینابینی

پ)بدخیم

مولرین

  1.  

برنر(Brenner)

الف)خوش­خیم

ب) بینابینی

پ)بدخیم

ترانزیشنال

  1.  

اپی­تلیال مخلوط

الف)خوش­خیم

ب) بینابینی

پ)بدخیم

مخلوط(Mixed)

  1.  

تمایز نیافته

آناپلاستیک

  1.  

تقسیم نشده

مزوتلیوما

 

 

 

 

جدول 2 مرحله­بندی FIGO برای کارسینوم اولیه تخمدان

مرحله I

رشد محدود به تخمدانهاست.

مرحله Ia

 

 مرحله Ib

 

 

مرحله aIc

محدودیت رشد تومور به یک تخمدان، عدم وجود آسیتی که حاوی سلول بدخیم باشد، عدم وجود تومور بر روی سطح خارجی، کپسول سالم مانده است.

محدودیت رشد تومور به هر دو تخمدان، عدم وجود آسیتی که حاوی سلول بدخیم باشد، عدم وجود تومور بر روی سطح خارجی، کپسول سالم مانده است.

توموری در مرحله­ی Ia و Ib ولی در روی سطح خارجی یک یا هر دوتخمدان تومور وجود دارد؛ یا با پارگی کپسول؛ یا با آسیت حاوی سلول بدخیم و یا شستشوی مثبت پریتوان

مرحله II

رشد تومور یک یا هر دو تخمدان را گرفتار کرده و به لگن گسترش یافته است.

مرحله IIa

مرحله IIb

مرحله aIIc

انتشار و یا متاستاز به رحم و یا لوله­های فالوپ

انتشار به سایر بافته­های لگن

توموری در مرحله­ی  IIa و  IIb با وجود تومور در سطح یک یا هر دو تخمدان؛ یا با پارگی کپسول یا با آسیتی که حاوی سلول­های بدخیم یا شستشوی مثبت پریتوان

مرحله III

توموری که یک یا هر دو تخمدان را گرفتار کرده و کانون­های کاشت پریتوان خارج لگنی دیده می­شود و یا گرفتاری غدد لنفاوی خلف پریتوان یا اینگوئینال. متاستازهای سطحی کبد برابر مرحله­ی IIIاست، تومور محدود به لگن حقیقی است ولی انتشار تومور به روده­ی کوچک یا اومنتوم از نظر هیستولوژی به اثبات رسیده است.

مرحله IIIa

 

 

مرحله IIIb

 

 

مرحله IIIc

از نظر ماکروسکوپی تومور محدود به لگن حقیقی توده و گرفتاری غدد لنفاوی وجود ندارد ولی وجود کانون­های کاشت میکروسکوپی در سطح پریتوان شکمی از نظر هیستولوژی به اثبات رسیده است.

توموری که یک یا هر دو تخمدان را گرفتار کرده است و وجود کانون­های کاشت در سطوح صفاق شکمی از نظر هیستولوژی تایید شده است. قطر این کانون­های کاشت از cm 2 بیشتر نبوده و غده­های لنفتوی گرفتار نیستند.

قطر کانون­های کاشت>2 سانتی­متر یا گرفتاری غدد لنفاوی خلف پریتوان یا غدد لنفاوی انگوئینال یا هر دو

مرحله Iv

رشد توموریک یا هر دو تخمدان را گرفتار کرده و متاستاز دور دست وجود دارد. اگر افوزیون پلورال دیده شود باید حتما یک تست مثبت سیتولوژی وجود داشته باشد تا بتوان گفت که بیمار در مرحله Iv قرار دارد. متاستاز به کبد نیز برابر با مرحله­ی Iv است.

 

این گروه­ها بر اساس یافته­های موجود در معاینه­ی بالینی و جراحی اکتشافی یا هر دو تعیین شده­اند. خصوصیات هیستولوژی را باید در مرحله­بندی در نظر گرفت چنان که نتیجه­ی تست سیتولوژی در افوزیون پلورال در نظر گرفته می­شود. مطلوب آن است که از نواحی خارج لگنی مشکوک بیوپسی انجام شود.

a.    به منظور ارزیابی تاثیر معیارهای مختلف بر پیش­آگهی و قرار دادن بیمار در مراحلIc و IIc باید دانست که آیا کپسول از (الف) به طور خودبه­خود پاره شده یا (ب) توسط جراح و آیا منشا سلول­های بدخیم بدست آمده(الف) مایع شستشوی پریتوان است یا (ب) مایع آسیت

 

تظاهرات بالینی در زنان باردار وغیر باردارر

متاسفانه بیشتر سرطان­های تخمدان بدون علامت بوده و زمانی علامت­دار می­شوند که گسترش تومور وسیع بوده و متاستاز داده­اند. به طوری که 70 تا 75 درصد موارد تشخیص داده شده­ی بیماری زمانی است که تومور به صفاق و مناطق فوقانی شکم گسترش یافته است(مرحله III و IV). در مراحل اولیه درد و یا احساس سنگینی در قسمت تحتانی شکم و در مراحل پیشرفته، بزرگی شکم، ضعف و خستگی و علائم فشاری(تکرر ادرار یا یبوست) از شکایات اصلی بیماری هستند. شایع­ترین نشانه سرطان تخمدان، وجود تودآدنکسی است که در کل در 40 درصد موارد دوطرفه است و خونریزی غیرطبیعی واژینال در حدود 30 درصد موارد وجود دارد  در زنان باردار به علت شیوع بالاتر ژرم سل معمولا توده های یک طرفه وجود دارد که باعث گمراهی بعضی از پزشکان در خصوص بدخیمی  کیست می شود، تاکنون هیچ روشی که بتواند سرطان تخمدان را در مراحل اولیه با دقت بالایی تشخیص دهد وجود ندارد ولی مجموعه­ای از تاریخچه، معاینه، سونوگرافی و تومورمارکرها در تشخیص سرطان تخمدان در مراحل اولیه بسیار کمک کننده است در زنان باردار بعضی از تومورمارکرها مانند CA125  ممکن است به طور طبیعی دچار اختلالاتی شوند که اقدامات تشخیصی و پی گیری درمان را مشکل سازد.

در معاینه لگن یافته­های به نفع بدخیمی عبارتند از:

دو طرفه بودن، قوام سفت و غیر متحرک، وجود توده در حلف لیگامان پهن رحم، وجود ندولاریته در کول دو ساک، توده کیستیک بزرگ­تر از 8-6 سانتی­متر قبل از یائسگی و بزرگ­تر از 3-2 سانتی­متر بعد از یائسگی است، سونوگرافی بهتر است از نوع ترانس واژینال باشد. و سونوگرافی قادر به تشخیص 95 درصد توده­های خوش­خیم و 75 درصد توده­های بدخیم است. شواهدی که در سونوگرافی به نفع بدخیمی است شامل:

توده توپر، توده کیستیک چند حفره­ای، توده کیستیک جوانه­دار با اجزا جامد درون آن که بیش از 5 سانتی­متر باشد، وجود آسیت، حلقه­های درهم فرو رفته روده­ها و یا توده­های مشکوک به متاستاز می­باشد.

 

تومور مارکرها:

 هر نوع سلول سرطانی ساختار و رفتار متفاوتی دارد که مختص به خود آن می­باشد که با شناسایی این اجزا می­توان به تشخیص سرطان رسید. یکی از این اجزا مولکول­های بزرگ هستند که توسط سلول سرطانی ساخته می­شوند و به آن­ها تومور مارکر می­گویند CA125 یک گلیکوپروتئین با وزن مولکولی بالا است که در سطح سلول 80 درصد سرطان­های اپیتلیال ساخته می­شود (غیرموسینی) و مقدار سرمی بیش از 12uml'>35 غیرطبیعی شناخته می­شود، متاسفانه مقدار CA125 سرم فقط در 50 درصد موارد اولیه بیماری مثبت می­شود و دقت آن در سنین یائسگی کاهش یافته و ممکن است در PID ، حاملگی، اندومتریوز، کیست هموراژیک تخمدان، لیومیوم و نیز برخی از سرطان­های دیگر(نظیر ریه، پستان، کولون، سرویکس، اندومتر و پانکراس) افزایش یابد. سایر تومورماکرهای سرطان اپیتلیال تخمدان که مورد مطالعه قرار گرفته­اند و نتایج امیدوار کننده­ای داشته­اند عبارتند از:

ovx1  ، CA19-9 ، CA15-3، Her-2/nev ، CA12SII ، TAG-72 و قطعات اداری hCG

Fpα[2]؛ آلفا فیتوپروتئین در اکثر تومورهای سینوس آندودرمال(ژرم سل­ها) افزایش می­یابد.

LDH[3] در دیس­ژرمینوم به وضوح افزایش می­یابد و CEA[4] در سرطان­های موسینی تخمدان افزایش می­یابد. ارزش تومور مارکرها درپیگیری درمان سرطان است و نه تشخیص آن­ها.

عوارض  تومورها در بارداری:

تورشن و شکم حاد

پارگی کیست و شکم حاد

عدم پیشرفت زایمان

لیبر پره ترم

توسعه و پیشرفت بیماری به پریتوئن

 

 

سرطان اپی تلیال تخمدان

 این سرطان نادر ترین سرطان دیده شده  در بارداری است ولی تقریبا 90% سرطان­های تخمدان  در زنان غیر باردار از بافتی مشتق می­شوند که از اپی­تلیوم سلومیک یا مزوتلیوم به وجود آمده است. این سلول­ها محصول مزودرم اولیه هستند که می­تواند دچار متاپلازی شود. تقسیم­بندی تومورهای اپی­تلیال تخمدان از نظر بافت­شناسی در جدول 1 آمده است. تغییرات نئوپلاستیک هنگامی رخ می­دهند که سلول­ها از نظر ژنتیک مستعد ایجاد سرطان بوده یا در معرض عوامل سرطان­زا قرار گیرند و یا دارای هر دو حالت باشند.

 

پاتولوژی

سرطان مهاجم

از نظر  هیستولوژی 75% سرطان­های اپی­تلیال را نوع سروز تشکیل می­دهد. سایر انواع این تومورها که شیوع کمتری دارند عبارتند از: موسینوز(20%)، اندومتریوئید(2%) کارسینوم سلول­های روشن، کارسینومBrenner و کارسینوم تمایز نیافته که هر کدام کمتر از 1% تومورهای اپی­تلیالی تخمدان را تشکیل می­دهند. در هر یک از اوناع مذکور طرح هیستولوژیک خاصی دارد که ویژگی­های مخاطی قسمتی از دستگاه تناسلی تحتانی را به وجود می­آورد. برای مثال، طرح سروز یا پلیری، ظاهری شبیه به پوشش اپی­تلیال گلاندولار و لوله­های فالوپ دارد. تومورهای موسینی حاوی سلول­هایی هستند که به غدد اندوسرویکس شباهت دارند و تومورهای اندومتریوئید شبیه اندومتر می­باشند

 

تومورهای  بینابینی

یکی از دستجات مهم تومورها که باید تشخیص داد عبارتند از تومورهایی که پتانسیل کمی برای بدخیم شدن دارند که تومورهای بینابینی نیز نامیده می­شوند. تومورهای بینابینی ضایعاتتی هستند که تمایل دارد مدت طولانی در تخمدان بمانند، اغلب پیش از یائسگی ایجاد می­شوند و پیش­آگهی بسیار خوبی دارند. این تومورها در اکثر اوقات در زنان بین 30 تا 50 سال دیده می­شوند در حالی که کارسینوم­های مهاجم اغلب در زنان 50 تا 70 ساله رخ می­دهد،  احتمال دارد این تومور را در بارداری هم ببینیم ولی باید دقت کرد که شیوع آن در بارداری کم است.

ایجاد متاستاز، علیرغم این که شایع نیست، ولی گاهی در تومورهای بینابینی دیده می­شود. چنین متاستازهایی بر دو دسته غیر مهاجم و مهاجم تقسیم می­شود. احتمال تبدیل نوع مهاجم به یک بیماری پیشرونده پرولیفراتیو در حفره پریتوان بیشتر است و ممکن است منجر به انسداد روده و مرگ شود.احتمال دیدن این عارضه در حاملگی همراه با شکم حاد زیاد است.

 

 

معیارهای تشخیصی تومور بینابینی به قرار زیر است:

1.      پرولیفراسیون اپی­تلیال یا تشکیل زوائد پاپیلری و مطبق کاذب

2.      آتیپیسم هسته­ای و افزایش فعالیت میتوزی

3.      خوشه­های سلولی جدا شده

4.      فقدان تهاجم حقیقی به استروما(یعنی بدون تخریب بافتی)

 

باید تاکید کرد که در حدود 20 تا 25% از تومورهای بینابینی بدخیم به خارج از تخمدان انتشار می­یابند. افتراق تومورهای بینابینی بدخیم از تومورهای بدخیم باید بر پایه نمای تومور اولیه از نظر بافت­شناسی قرار داسته باشد.

 

تقسیم­بندی تومورهای اپی­تلیال تخمدان

تومورهای سروز

تومورهای سروز در اثر انواژیناسیون اپی­تلیوم سطحی تخمدان به وجود می­آیند و بدین علت در این دسته قرار می­گیرند که مایع سروز ترشح می­کنند(درست مثل سلول­های ترشحی لوله­ای). اجسام پساموم[5] یا به بیان صحیح­تر کانون­های مواد خارجی، اغلب همراه با این انواژیناسیون­ها هستند و ممکن است پاسخی باشند به مواد محرک که تولید چسبندگی کرده اپی­تلیوم سطحی را گیر می­اندازند. در دیواره انواژیناسیون مزودرمی، رشد پاپیلری به طرف داخل شایع است و مراحل اولیه تشکیل سیستادنومای سروزپاپیلری را نشان می­دهد. تکثیر این انکلوزیون­های مزوتلیالی اشکال گوناگونی دارد ممکن است کانون­های متعددی توسط اپی­تلیوم پهن غیرفعال مفروش شده باشد؛ در حفره­های مجاور زوائد پاپیلری دیده می­شود که اغلب در اثر محرک­های موضعی به وجود آمده­اند

 

تومورهای سروز بینابینی

تقریبا 10% تمام تومورهای سروز تخمدان در گروهی قرار می­گیرند که پتانسیل بدخیمی کمی دارند یا به عبارتی«بینابینی» هستند و در 50% موارد قبل از 40 سالگی رخ می­دهند. در 10% از زنان مبتلا به تومورهای بینابینی سروزی تخمدان متاستاز خارج تخمدانی دیده می­شود و بعضی از آن­ها در اثر این بیماری می­میرند. علیرغم این که کانون­های متعددی در حفره شکم دیده شده که با رسوبات ثانویه در لگن، اومنتوم و بافت­های مجاور از جمله غدد لنفتوی همراه بوده است ولی به ندرت به خارج از حفره شکم متاستاز می­دهد. مرگ اغلب در نتیجه­ی انسداد روده رخ می­دهد

کانون­های کاشته شده از نظر هیستولوژی به دو دسته مهاحم و غیر مهاجم تقسیم می­شوند. در گروه غیرمهاجم، تکثیر پاپیلری سلول­های آتیپیک سطح پریتوان را درگیر کرده و انواژیناسیون­های نرم و صاف ایجاد می­کند. کانون­های کاشته شده سبیه کارسینوم سروزی تمایز یافته است و با سلول­های آتیپیک که غدد بی­نظمی را با لبه­های واضح تشکیل می­دهند، مشخص می­گردد. Bell و همکارانش گزارش کرده­اند که فقط 3 نفر از 50 زن مبتلا به کانون­های غیرمهاجم مرده­اند در حالی که از هر 6 زن مبتلا به کانون­های غیر مهاجم 2 نفر و از 5 بیمار مبتلا به کانون­های مهاجم هر 5 نفر مردند. سایر محققین هیچ تفاوتی را در پیش­آگهی متذکر نشده­اند. Beu  و Scully مثال­های نادری از تومورهای سروز بدخیم بینابینی با کانون­های تهاجمی میکروسکوپی گزارش کرده­اند. بیشتر بیماران جوان بوده از نظر مرحله­بندیFIGO در مرحله I قرار داشتند و بعضا باردار بودن فقط یکی از این 30 بیمار که در مرحله III قرار داشت در اثر این بیماری درگذشت.

 

کارسینوما سروزی بدخیم

در تومورهای بدخیم، تهاجم به استروما دیده می­شود. درجه تومور باید مشخص گردد. در آدنوکارسینوم سروزی تمایز یافته، ساختمان­های پاپیلری و گلاندولار اکثریت دارند؛ نئوپلاسم­های با تمایز کم با لایه­های متراکم سلولی، پلئومورفیسم هسته­ای و فعالیت شدید میتوزی مشخص می­گردند و کارسینوم­های با تمایز متوسط بین این دو ضایعه قرار دارند. اجسام پساموم لایه­لایه و کلسیفیه در 80% از کارسینوم­های سروری دیده می­شوند. کارسینومPsammo سروز نوع نادری از کارسینوم سروز است وجه مشخصه آن تشکیل اجسام پساموم بزرگ و نمای سلول­شناسی با درجه پایین است. حداقل 75% لانه­های اپی­تلیال همراه با تشکیل اجسام پساموم هستند. بیماران مبتلا به کارسینوم Psammo سروز سیر بالینی طولانی داشته و پیش­آگهی نسبتا مطلوبی دارند؛ سیر بالینی این بیماران بیشتر شبیه سیر بالینی تومور بینابینی سروز است تا

کارسینوم سروز.

 

تومورهای موسینی

این تومورهای کیستیک حاوب جایگاه­هایی هستند که با اپی­تلیوم ترشح­کننده­ موسین مفروش شده­اند. سلول­های پوشش اپی­تلیال حاوی موسین داخل سیتوپلاسمی بوده و شبیه سلول­های مخاط اندوسرویکس، معده، پیلور، یا روده هستند. این تومورها 8 تا 10% تومورهای اپی­تلیوم تخمدان را تشکیل می­دهند. این تومورها ممکن است خیلی بزرگ شوند و تمام حفره­ی شکم را پر کنند

 

تومورهای بینابینی موسینی

تشخیص تومورهای موسینی که پتانسیل بدخیمی کمی دارند اغلب مشکل است. با وجودی که یافتن طرحی تقریبا یکنواخت در تمام مقاطع تومورهای بینابینی بدخیم سروزی امری شایع است، ولی این مسئله در موارد تومورهای موسینی صادق نیست. اغلب اوقات ممکن است درست در مجاورت یک کانون با تمایز کم، اپی­تلیوم موسینی تمایز یافته به چشم بخورد. بنابراین در تومورهای موسینی باید از نواحی مختلف تومور مقاطع متعددی تهیه کرد تا بتوان بدخیم­ترین ضایعات را تشخیص داد

 

کارسینوم­های موسینی بدخیم

در 8 تا 10% موارد، تومورها به طور دو طرفه دیده می­شوند. ضایعات موسینی در 95 تا 98% موارد داخل تخمدانی هستند. از آن جایی که اکثریت کارسینوم­های موسینی تخمدان حاوی سلول­هایی از نوع روده­ای هستند، نمی­توان تنها بر اساس آزمایش­های هیستولوژی آن­ها را از تومورهای متاستاتیک دستگاه گوارش تشخیص داد. نئوپلاسم­های اولیه تخمدان به ندرت به مخاط روده متاستاز می­دهند ولی گرفتاری سروزی امری شایع است. در حالی که ضایعات دستگاه گوارش اغلب از طریق دست­اندازی مستقیم انتشار خونی لنفاوی به تخمدان متاستاز می­دهند.

 

میکسیوم کاذب پریتوان

اصطلاحی است به منظور توصیف وجود مواد موسینی یا ژلاتینی فراونی در حفره لگنی و حفره شکمی که توسط بافت فیبروز احاطه شده­اند. این تومور در اکثریت موارد به طور ثانویه نسبت به کارسینومم تمایز یافته آپاندیس، کارسینوم موسینی تخمدان یا با شیوع کمتری به موکوسل آپاندیس ایجاد می­شود.

 

تومورهای اندومتروئید

ضایعات اندومتروئید 6 تا 8% تومورهای اپی­تلیالی را تشکیل می­دهند. نئوپلاسم اندومتروئید شامل تمام تظاهرات خوش­خیم اندومترویوز می­شود. در سال 1925، Sampsonاین طور مطرح کرد که بعضی انواع آدنوکارسینوم­های تخمدان احتمالا در مواضع اندومتریوز ایجاد می­شوند. این قبیل آدنوکارسینوم­ها شبیه آن دسته­ای هستند که در رحم یافت می­شود. پتانسیل بدخیمی اندومتریوز بسیار کم است با وجودی که ممکن است یک حالت تبدیل از خوش­خیم به بدخیم دیده شود.

 

 

 

تومورهای بینابینی اندومتروئید

تومورهای اندومتریوئید با پتانسیل بدخیمی کم از نظر مرفولوژی طیف وسیعی دارند. این تومورها ممکن است به شکل پولیپ انومتریال یا هیپرپلازی پیچیده اندومتر با غدد متعدد به نظر برسند. در صورتی که غدد کاملا پشت­به­پشت هم قرار گرفته باشند آن را« کارسینوم تمایز یافته اندومتریوئید» می­نامند. بعضی از  تومورهای بینابینی بدخیم دارای یک جزء بارز فیبروماتوز هستند. در چنین مواردی از واژه «آدنوفیبروما» استفاده می­شود.

 

کارسینوم اندومتریوئید بدخیم

تومورهای اندومترویوئید با یک طرح آدنوماتو همراه با تمامی انواع بافت اپی­تلیالی که امکان وجودش در رحم باشد، مشخص می­گردند.

 

بیماری چندکانونی

تومورهای«اندومتریال» یا اندومتریوئید بیشترین امکان را برای بررسی بیماری«چندکانونی» فراهم می­آورند. تومورهای اندومتریوئید تخمدان در 20-15 درصد اغلب با ضایعات مشابهی در اندومتر همراهند. شناسایی بیماری چندکانونی حائز اهمیت است زیرا طول عمر 5 ساله در بیماران مبتلا به بیماری متاستاتیک رحم به تخمدان­ها بین 30 تا 40% است حال آن که این رقم در بیمارانی که مبتلا به بیماری متاستاتیک رحم به تخمدان­ها بین 30 تا 40% است حال آن که این رقم در بیمارانی که مبتلا به بیماری چندکانونی همزمان هستند به 75 تا 80% می­رسد. وقتی که ظاهر تومورهای اندومتر و تخمذان از نظر بافت­شناسی تفاوت داشته باشد به احتمال خیلی زیاد بیمار مبتلا به دو تومور اولیه جداگانه شده است ولی وقتی سبیه باشند، می­توان توموراندومتر را یک ضایعه تومورال اولیه در نظر گرفت به شرطی که به خوبی تمایز یافته و تنها به طور سطحی تهاجم داشته باشد.

 

کارسینوم­های سلول روشن

آدنوکارسینوم سلول روش دارای چندین الگوی بافت­شناسی اساسی(که عبارتند از توبولوکیستیک، پاپیلری و توپر(Solid). این تومورها از سلول­های روشن و سلول­های گل­یخی[6] تشکیل شده­اند که هسته خود را به سمت سیتوپلاسم قله می­زنند. سلول­های روشن بلند دارای مقادیر فراوانی از سیتوپلاسم روشن یا واکوئول­دار، هسته­های هیپرکروماتیک و نامنظم و هستک­های با اندازه­های مختلف می­باشند. گاهی کانون­های موضعی متشکل از اندومتریوز یا کارسینوم اندومتریوئید ایجاد می­شود. کارسینوم سلول روشن تخمدان از نظر بافت­شناسی همانند توموری است که در رحم یا واژن بیماران جوانی که در داخل رحم تحت تاثیر دی­اتیل استیل بسترول(Des) قرار گرفته­اند، دیده می­شود. هسته­های کارسینوم سلول روشن از درجه 1 تا 3 هستند، اما تومورهای خالص درجه­ی 1 فوق­العاده نادرند. تقریبا همیشه هسته­های درجه بالا (درجه 3) شناسایی می­شوند. لذا، کارسینوم سلول روشن درجه­بندی نمی­شود.

 

تومورهای Brenner

تومورهای بینابینی برنر

تومورهای بینابینی یا پرولیفراتیو برنر توضیح داده شده­­اند. در چنین مواردی اپی­تلیوم، استروما را مورد تهاجم قرار نمی­دهد. بعضی از محققین تومورهایی را که به کارسینوم پاپیلری با درجه پایین ترانزیشنالinsitu مثانه شباهت دارند را به عنوان زیرگروه تومورهای  بدخیم بینابینی برنر و تومورهایی را که به کارسینوم با درجه­ی بالای ترانزیشنال درجا شباهت دارند. به عنوان تومورهای بدخیم بینابینی برنر تقسیم­بندی می­کنند. تقسیم­بندی می­کنند. برداشت کامل تومور با روش جراحی معمولا منجر به درمان قطعی می­گردد.

 

تومورهای بدخیم برنر

این تومورها نادر بوده و به عنوان نوعی تومور خوش­خیم برنر توصیف می­شوند که همراه با سلول­های ترانزیشنال مهاجم یا نوع دیگری کارسینوم بروز می­کنند. این تومور به استروما انتشار یافته و همراه با جزء خوش­خیم یا بینابینی برنر هستند.

 

تومورهای سلول­های ترانزیشنال

عنوان تومور سلول ترانزیشنال به نوعی کارسینوم اولیه تخمدان اطلاق می­شود که شبیه کارسینوم سلول ترانزیشنال مثانه است ولی تومور برنر در آن قابل تشخیص نیست. یکی از یافته­های مهم این است که آن دسته از کارسینوم­های تخمدان که حاوی بیش از 50% کارسینوم سلول ترانزیشنال هستند نسبت به شیمی درمانی حساس­تر بوده و نسبت به سایر کارسینوم­های تمایز نیافته تخمدان در همان مرحله پیش­آگهی بهتری دارند. تمایز تومورهای سلول ترانزیشنال با تومورهای بدخیم برنر در آن است مه اغلب در مراحل پیشرفته­تری تشخیص داده می­شوند و بنابراین میزان طول عمر مبتلایان کمتر است. کارسینوم سلول­های کوچک عمدتا در زنان جوانی که علائم هیپرکلسمی دارند به وجود می­آید. رنگ­آمیزی­های ایمنی-بافتی-شیمیایی[7] به تمایز این تومور از لنفوم، لوسمی و سارکوم کمک می­کند.

 

کارسینوم­های پریتوان

تومورهای اولیه پریتوان از نظر بافت­شناسی از تومورهای سروری اولیه تخمدان قابل تشخیص نیست. در بیماران مبتلا به کارسینوم سروز بینابینی پریتوان و کارسینوم­های سروز پریتوان تخمدان­ها سالم­اند یا کمی گرفتار شده­اند و تومورها به نحو شگرفی لیگامان­های رحمی خاجی، پریتوان لگنی و یا اومنتوم را گرفتار کرده­اند. پیش­آگهی تومورهای سروزی بینابینی پریتوان عالی بوده با تومورهای سروزی بینابینی تخمدان قابل مقایسه می­باشد. در بازنگری مطالعه­ای از 38 مورد تومور سروزی بینابینی پریتوان، در 32 نفر هیچ اثری از بیماری دیده نشد، 4 نفر بعد از برداشت عود تومور در سلامت بودند. در یک نفر کارسینوم مهاجم سروزی ایجاد شده بود و یک نفر در نتیجه آثار تومور درگذشته بود کارسینوم­های سروزی پریتوان ظاهری شبیه به کارسینوم سروزی تخمدان با تمایز متوسط یا تمایز کم دارد. کارسینوم اندمتریوئید اولیه پریتوان شیوع کمتری دارد. ایجاد تغییرات بدخیم اولیه در پریتوان را کارسینوم اولیه پریتوان یا کارسینوم اولیه پاپیلری سروزی پریتوان می­نامند. کارسینوم پریتوان از نظر بالینی شبیه سرطان تخمدان است. در بیمارانی که تحت جراحی اکتشافی قرار می­گیرند ممکن است سرطان­های میکروسکوپی یا ماکروسکوپی کوچک در سطح تخمدان و گسترش بیماری به سمت بالای شکم به خصوص در اومنتوم وجود داشته باشد. بنابراین این پدیده می­تواند شرایطی به وجود آورد که در آن سرطان تخمدان در بیماری به وجود آید که تخمدان­های وی سال­ها پیش با عمل جراحی برداشته شده­اند.

 

 

 

مزوتلیوما

مزوتلیوم بدخیم  پریتوان به 4 دسته تقسیم می­شود

الف) فیبروسارکوماتوز

ب) توبولوپاپیلری(پاپیلری-آلوئولار)

ج) کارسینوماتوز و

د) تومور مختلطmixed.

این تومورها به صورت توده­های متعدد داخل پریتوانی به نظر می­رسند و می­توانند متعاقب هیسترکتومی و سالپنگو اوفورکتومی دوطرفه برای درمان بیماری­های خوش­خیم، ایجاد شوند. مزوتلیوم بدخیم را باید از کانون­های کاشته شده تومورهای تخمدان و نئوپلاسم­های مولرین اولیه پریتوان[8] تمایز داد.

 

سرطان­های غیر اپی­تلیالی تخمدان

در مقایسه با سرطان­های اپی­تلیالی تخمدان، سایر تومورهای بدخیم تخمدان شایع نیستند. بدخیمی­های غیر اپی­تلیالی تخمدان در حدود 10% تمام سرطان­های تخمدان را تشکیل می­دهند. بدخیمی­های غیر اپی­تلیالی تخمدان عبارتند از:

بدخیمی­هایی با منشا سلول­های ژرمینال و یا سلول­های استرومای طناب جنسی، متاستاز سرطان­های مختلف به تخمدان و چندین سرطان بسیار نادر تخمدان(از قبیل سارکوم و تومورهای سلول­های لیپوئید). با وجودی که از نظر تابلوی بالینی، بررسی و نحوه­ی رسیدگی به این بیماران تشابهات زیادی وجود دارد، این تومورها دارای خصوصیات مختص به خود هستند که برخوردهای خاصی را ایجاب می­کند.

 

بدخیمی­های سلول ژرمینال

تومورهای سلول­های ژرمینال از سلول­های ژرمینال بدوی[9] تخمدان مشتق می­شوند. میزان بروز این تومورها تقریبا فقط یک دهم تومورهای بدخیم سلول­های ژرمینال بیضه بدست آمده است. با وجودی که تومورهای بدخیم سلول­های ژرمینال می­توانند در نقاطی خارج از گونادها از قبیل مدیاستن و یا خلف پریتوان به وجود آیند، اکثر تومورهای سلول­های ژرمینال از سلول­های ژرمینال تمایز نیافته­ی موجود در گونادها منشا می­گیرند. تنوع در محل بروز این سرطان­ها با توجه به مهاجرت سلول­های ژرمینال در دوران رویانی از قسمت دمی کیسه­ی زرده به مزانتر خلفی قبل از رسیدن آن­ها به طناب­های جنسی گونادهای در حال تکامل، قابل توجیه است

 

 

 

تقسیم­بندی

تقسیم­بندی تومورهای سلول­های ژرمینال تخمدان از نظر هیستولوژی در آمده است. آلفافتوپروتئین[10](FPα) و گونادوتروپین کوریونیک انسانی[11](hCG) هر دو توسط بعضی از سرطان­های سلول­های ژرمینال ترشح می­شوند، بنابراین وجود این هورمون­ها در گردش خون از نظر بالینی می­تواند در تشخیص توده­های لگنی و کنترل سیر بیماری بعد از جراحی مورد استفاده قرار گیرد. تولید آلکالن فسفاتاز جفتی[12](PLAP) و لاکتات دهیدروژناز(LDH) توسط 95% از تومورهای دیس­ژرمینوما[13] شایع است و اندازه­گیری سریال آن­ها ممکن است در کنترل بیماری مفید واقع شوند. به ندرت ممکن است α-1-آنتی­تریپسین[14](AAT) را در ارتباط با تومورهای سلول­های ژرمینال جستجو کرد. وقتی تشخیص این مواد از نظر هیستولوژی و ایمونولوژی با نوع تومور ارتباط داده شود، می­توان تومورهای سلول­های ژرمینال را بر اساس آن تقسیم­بندی کرد. در این نمودار، کارسینوم امبریونال(سرطانی متشکل از سلول­های تمایز نیافته) که Hcg و AFP می­سازد خود پیش­ساز چندین تومور سلول ژرمینال دیگر است. تومورهای تمایز یافته­تر سلول­های ژرمینال نظیر تومور سینوس آندودرمال که AFP ترشح می­کند و کوریوکارسینوما که Hcg ترشح می­کند از بافت­های خارج رویانی مشتق می­شوند؛ تراتوم­های نارس مشتق از سلول­های رویانی توانایی ترشح این مواد را از دست داده­اند. ژرمینوم­های خالص نیز این مارکرها را ترشح نمی­کنند.

 

اپیدمیولوژی

اپیدمیولوژی علیرغم آن که 20 تا 25% تمام نئوپلاسم­های خوش­خیم یا بدخیم تخمدان اغلب از منشا سلول­های ژرمینال هستند، فقط 3% این تومورها بدخیم­اند. بدخیمی­های سلول­های ژرمینال در کشورهای غربی کمتر از 5% تمام سرطان­های تخمدان را تشکیل می­دهند ولی در کشورهای آسیایی و جوامع آفریقایی-آمریکایی که سرطان­­های تخمدان محسوب می­شوند. در دو دهه­ی اول زندگی، تقریبا 7% تومورهای تخمدان منشا سلول­های ژرمینال دارند که از این میان یک سوم بدخیم هستند. تومورهای سلول­های ژرمینال دو سوم بدخیمی­های تخمدان را در این گروه تشکیل می­دهند. سرطان­های سلول­های ژرمینال در دهه­ی سوم نیز مشاهده شده و بعد از آن بسیار نادر خواهند بود.

 

دیس­ژرمینوما

دیس­ژرمینوما شایع­ترین تومور بدخیم سلول­های ژرمینال است که در حدود 30 تا 40% تمام سرطان­های تخمدانی با منشا سلول­های ژرمینال را تشکیل می­دهد. این تومورها تنها 1 تا 3% تمام سرطان­های تخمدان را تشکیل می­دهند ولی در بیمارانی که کمتر از 20 سال سن دارند 5 تا 10% سرطان­های تخمدان را شامل می­شوند. 75% از دیس­ژرمینوم­ها بین سنین 10 تا 30 سالگی بروز می­کنند، 5% زیر 10 سالگی، به ندرت بعد از سن 50 سالگی دیده می­شوند. از آن جایی که دیس­ژرمینوما در زنان جوان دیده می­شود، 20 تا 30% از بدخیمی­های تخمدانی همراه با بارداری را تشکیل می­دهد. دیس­ژرمینوما در هر دو جنس دیده می­شود و ممکن است در گونادها یا خارجاز گونادها بروز کند که در این صورت شامل ساختمان­های خط وسط از غده­ی پینه­آل تا مدیاستن و خلف پریتوان خواهد بود. این تومورها از نظر هیستولوژی عبارتست از تکثیر غیر عادی سلول­های ژرمینال پایه. این سلول­ها در بدو تولد در تخمدان داخل کپسول قرار دارند(فولیکول بدوی[15]) و آن سلول­هایی که فاقد کپسول هستند و یا آزادند، می­میرند. در صورتی که هر یک از این فرآیندهای مذکور نارسا باشند می­توان تصور کرد که سلول­های ژرمینال از کنترل طبیعی خود خارج شده و بدون وقفه تکثیر می­شوند. اندازه­ی تومورهای دیس­ژرمینوما بسیار متغیر است ولی معمولا بین 5 تا 15 سانتی­متر قطر دارند. کپسول مختصری برجسته بوده و قوام تومور در سطح برش به صورت اسفنجی و به رنگ خاکستری مایل به قهوه­ای است. دیس­ژرمینوما از نظر بافت­شناسی خصوصیات مشخصی دارد.  در حدود 65% از دیس­ژرمینوما در زمان تشخیص مرحله­ی I(یعنی محدود به یک یا دو تخمدان هستند). در حدود 85 تا 90% تومورهای مرحله­ی I به یک تخمدان محدود هستند و 10 تا 15% آن­ها دو طرفه می­باشند. در حقیقت، دیس­ژرمینوما تنها تومور  بدخیم سلول­های ژرمینال است که تا این حد ممکن است دو طرفه باشد. سایر تومورهای سلول­های ژرمینال به ندرت دو طرفه هستند. در 5 تا 10% بیمارانی که تخمدان طرف مقابل در آن­ها نگاه داشته شده است ممکن است در عرض 2 سال مجددا بیماری به وجود آید. این امر شامل حال آن دسته از بیمارانی می­شود که درمان­های اضافی دریافت نکرده­اند و نیز بیمارانی که به دیس­ژنزی گوناد مبتلا هستند. در 25% از بیمارانی که هنگام مراجعه دچار متاستاز بوده­اند شایع­ترین راه گسترش تومور از طریق سیستم لنفاوی است. این تومور می­توان از راه خونی یا از طریق انتشار مستقیم از کپسول تخمدان و ریزش و پخش شدن سلول­ها در تمامی سطوح پریتوان، نیز گسترش یابد. حتما در مواقعی که آثاری از انتشار تومور وجود ندارد ممکن است متاستاز به تخمدان مقابل دیده شود. متاستاز به استخوان شایع نیست و اگر وجود داشته باشد عمدتا در مهره­های تحتانی دیده می­شود. متاستاز به ریه­ها، کبد و مغز اغلب در بیمارانی دیده می­شوند که بیماری آن­ها مدت­ها طول کشیده  یا عود کرده است. متاستاز غدد لنفاوی در مدیاستن و فوق ترقوه­ای معمولا از تظاهرات دررس این بیماری است.

تراتوم­های نارس

تراتوم­های نارس حاوب عناصری هستند که شبیه بافت­های مشتق از جنین می­باشند. عناصر تراتوم­های نارس ممکن است همراه سایر تومورهای سلول ژرمینال باشند نظیر تومور مختلط سلول ژرمینال. تراتوم­نارس خالص کمتر از 1% سرطان­های تخمدان را تشکیل می­دهد و دومین بدخیمی شایع سلول ژرمینال می­باشد. این تومور 10 تا 20% تومورهای تخمدان افراد زیر 20 سال را شامل می­شود و عامل مرگ 30% از افراد این گروه سنی است که به علت سرطان تخمدان فوت می­کنند. در حدود 50% از تراتوم­های نارس خالص، تخمدان در افراد بین 10 تا 20 سالگی بروز کرده و به ندرت بعد از یائسگی به چشم می­خورند.

 

 

 

تومورهای سینوس اندودرمال

تومورهای سینوس اندودرمال(EST)، به نام کارسینوم کیسه­ی زرده[16] نیز خوانده می­شوند زیرا از کیسه­ی زرده­ی اولیه مشتق شده­اند. این ضایعات سومین تومور شایع بدخیم سلول­های ژرمینال تخمدان هستند. EST در بیمارانی بروز می­کند که متوسط سن آن­ها بین 16 تا 18 سالگی است. در حدود یک سوم بیماران در هنگام تشخیص در سنین قبل از قاعدگی قرار دارند. درد شکمی یا لگنی شایع­ترین علامت ابتدایی است که در 75% بیماران وجود دارد در حالی که وجود توده­ی لگنی بدون علامت فقط در 10% بیماران به اثبات رسیده است.

 

تومورهای نادر سلول ژرم تخمدان

کارسینوم رویانی

کارسینوم رویانی تخمدان تومور بی­اندازه نادری است که فقط توسط فقدان سلول­های سن­سیتیوتروفوبلاست و سیتوتروفوبلاست می­توان آن را از کوریوکارسینوما افتراق داد. بیماران مبتلا بسیار جوان بوده و بین 4 تا 28 سال(متوسط 14 سال) سن داشتند. بیمارانی با سن بالاتر نیز گزارش شده­اند. کارسینوم رویانی ممکن است استروژن ترشح کند و بیمار با علامت بلوغ کاذب زودرس یا خونریزی نامنظم مراجعه کند. در غیر این صورت تصویر بالینی شبیه به EST است. ضایعات اولیه بزرگ بوده و در دو سوم موارد در زمان تشخیص محدود به تخمدان هستند و معمولا AFP و Hcg ترشح می­کنند که برای پیگیری پاسخ نسبت به درمان بعدی استفاده می­شود. درمان کارسینوم امبریونال درست مثل  estاست(یعنی اوفورکتومی یک طرفه متعاقب آن شیمی درمانی ترکیبی با BEP). به نظر می­رسد که رادیوتراپی در درمان اولیه سودمند باشد.

 

 کوریوکارسینوم تخمدان

کوریوکارسینوم غیربارداری خالص تخمدان بی­اندازه نادری است. از نظر هیستولوژی این تومور شبیه کوریوکارسینوم بارداری است که به تخمدان متاستاز داده باشد. اکثر بیماران مبتلا به این سرطان کمتر از 20 سال سن دارند. وجود hCG می­تواند در کنترل پاسخ بیمار به درمان مفید واقع شود. وقتی غلظت Hcg خیلی بالا باشد، در50% بیمارانی که ضایعات آن­ها قبل از شروع قاعدگی ایجاد شده، بلوغ زودرس هم­جنس[17] دیده می­شود. در ارتباط با استفاده از شیمی درمانی در درمان کوریوکارسینوم غیربارداری تنها چند گزارش محدود در دست است ولی پاسخ کامل با استفاده از رژیم MAC (متوترکسات، آکتینومایسین D و سیکلوفسفامید) به همان روشی که برای بیماری تروفوبلاست بارداری شرح داده شد، گزارش شده است. می­توان به جای آن از رژیم BEP نیز استفاده کرد. پیش آگهی کوریوکارسینوم تخمدانی بسیار بد است و اکثر بیماران در هنگان تشخیص دارای متاستاز هستند.

 

پلی امبریوما

پلی امبریوما تومور نادر دیگری است که از اجسام امبریوئید تشکیل یافته است. این تومورها ساختمان­های دوران تمایز اولیه­ی رویانی(یعنی هر سه لایه­ی سوماتیک: اندودرم، مزودرم و اکتودرم) را دوباره می­سازد. این ضایعات تمیل دارند که در دختران کم سن و سال قبل از دوران قاعدگی بروز کنند و با نشانه­های بلوغ کاذب و افزایش سطح AFP و hCG  همراهند. نکته­ی جالب توجه آن که رژیم­های درمانی VAC در این بیماران موثر گزارش شده است.

 

تومورهای مختلط سلول­های ژرمینال

بدخیمی­های مختلط ژرمینال تخمدان حاوی 2 یا چندین عنصر از ضایعاتی هستند که شرح آن­ها گذشت. در یک مطالعه شایع­ترین جزء بدخیمی مختلط دیس­ژرمینوم بود که در 80% موارد دیده می­شد و سپس EST در 70% موارد، تراتوم نارس در 53% موارد،% کوریوکارسینوم در 20% موارد و کارسینوم رویانی در 16% موارد وجود داشتند. شایع­ترین ترکیب، متشکل از دیس­ژرمینوم و EST بود. ضایعات مختلط ممکن است AFP، hCG یا هر دو را ترشح کنند و یا اصلا ترشحی نداشته باشند و این امر بستگی به اجزا تشکیل دهنده­ی تومور دارد.

 

 

 

تومورهای استرومای طناب جنسی

تومورهای استرومای طناب جنسی 5 تا 8% از تمام بدخیمی­های تخمدان را تشکیل می­دهند. این گروه از نئوپلاسم­های تخمدان از طناب­های جنسی و استرومای تخمدان یا مزانشیم مشتق می­شوند. این تومورها معمولا از ترکیب عناصر مختلف از قبیل سلول­های «مونث» (یعنی سلول­های گرانولوزا و تکا) و سلول­های «مذکر» (یعنی سلول­های سرتولی و لیدیگ) و نیز  سلول­هایی که از نظر مورفولوژی تمایز نیافته­اند، تشکیل شده­اندو تقسیم­بندی این گروه از تومورها در جدول 4 آمده است.

 

 

 

 

جدول 4 تومورهای استرومای طناب جنسی

1.       

تومورهای سلول گرانولوزا-استروما

A.      تومورهای سلول گرانولوزا

B.      تومورهای گروه تکوما-فیبروما

1)      تکوما

2)      فیبروما

3)      تقسیم­بندی نشده

2.       

آندروبلاستوما؛ تومورهای سلول لیدیگ- سرتولی

A.      خوب تمایز یافته

1)      تومور سلول سرتولی

2)      تومور سلول سرتولی-لیدیگ

3)      تومور سلول لیدیگ؛ تومور سلول ناف

B.      با تمایز نسبی

C.      با تمایز کم(سارکوماتوئید)

D.      همراه با عناصر ناهمگن

3.       

ژیناندروبلاستوما (Gynandroblastoma)

4.       

دسته­بندی نشده

 

تومورهای سلول گرانولوزا-استروما

تومورهای سلول گرانولوزا-استروما عبارتند از تومورهای سلول گرانولوزا، تکوما و فیبروما. تومور سلول گرانولوزا یک بدخیمی با درجه­ی پایین است؛ تکوما و فیبروما به ندرت دارای خصوصیت مرفولوژی بدخیمی هستند که در این صورت فیبروسارکوما خوانده می­شوند. تومورهای سلول گرانولوزا که استروژن ترشح می­کنند در تمام سنین دیده می­شوند 5% از موارد ابتلا مربوط به دختران زیر سن بلوغ است و مابقی به سنین باروری و یائسگی اختصاص دارد. تومور سلول گرانولوزا در 2% موارد دو طرفه است.

 

تومورهای سرتولی-لیدیگ

سن شیوع تومورهای سرتولی-لیدیگ دهه­ی سوم و چهارم زندگی است و 75% از سرتولی-لیدیگ این تومورها در زنان زیر 4 سال دیده می­شود. این ضایعات بی­اندازه نادرند و کمتر از 2/0%  از کل سرطان­های تخمدان را تشکیل می­دهند. تومورهای سرتولی-لیدیگ در اکثر موارد از بدخیمی­های درجه پایین هستند علیرغم آن که گاهی یک نوع با تمایز بسیار کم ممکن است به صورت تهاجمی تظاهر کند. این تومورها اندروژن تولید می­کنند و در 70 تا 85% بیماران صفات مردانه دیده می­شود. نشانه­های صفات مردانه عبارتند از اولیگومنوره و به دنبال آن آمنوره، اتروفی پستان، آکنه، پرمویی، رشد کلیتوریس، بم شدن صدا و پس­رفت خط رویش موس سر. اندازه­گیری اندروژن­های خون ممکن است افزایش تستوسترون و آندروستن­دیون همراه با مقادیر طبیعی یا افزایش مختصر سولفات دی­هیدرواپی­اندوسترون را نشان دهد. به ندرت تومور سلول­های سرتولی-لیدیگ ممکن است با علائم استروژینیزاسیون (یعنی بلوغ زودرس Isosexual ، خونریزی نامنظم، خونریزی پس از یائسگس)، تظاهر کند.

 

سرطان­های غیرشایع تخمدان

چندین نوع تومور بدخیم تخمدان هستند که در مجموع فقط 1/0% بدخیمی­های تخمدان را شامل می­شوند. دو نوع از این تومورها عبارتند از: تومورهای سلول لیپوئیدی[18](یا لیپیدی) و سارکوم­های اولیه­ی تخمدان.

 

تومورهای سلول لیپوئید

عقیده بر این است که تومور  سلول لیپوئید از بقایای قشر فوق­کلیه که در مجاورت تخمدان باقی می­ماند، منشا می­گیرد. تا کنون بیش از 100 مورد از این تومورها گزارش شده است که از این میان فقط در چند مورد بیماری دوطرفه بوده است[19]. اکثر این تومورها با بروز صفات مردانه و گاهی با چاقی، افزایش فشارخون و عدم تحمل به گلوکز که بیانگر ترشح کورتیکواستروئید است، همراه هستند. موارد نادری از ترشح استروژن و بلوغ زودرس هم­جنس (Isosexual) گزارش شده است. اکثر این تومورها خوش­خیم­اند و یا درجه­ی پایینی از بدخیمی دارند ولی در حدود 20% موارد که قطر اکثریت آن­ها در ابتدا بزرگ­تر از 8 سانتی­متر است با ضایعات متاستاتیک همراهند. متاستاز معمولا در حفره­ی پریتوان است ولی به ندرت ممکن است در محل­های دورتر نیز رخ دهد. درمان اولیه عبارت است از ریشه کن ساختن تومور اولیه با کمک عمل جراحی. هیچ­گونه اطلاعاتی مبنی بر تاثیر رادیولوژی یا شیمی درمانی در این بیماری وجود ندارد.

 

سارکوم­ها

سارکوم­های مختلط مزودرمی بدخیم تخمدان بی­اندازه نادرند فقط 100 مورد گزارش شده است. اکثر ضایعات ناهمگن هستند و در 80% موارد پس از یائسگی دیده می­شوند. علائم و نشانه­ها مشابه اکثر بدخیمی­های تخمدان است. از نظر بیولوژیکی این ضایعات حالت تهاجمی داشته و در بیشتر بیماران متاستاز دیده می­شود. برای سارکوم­های تخمدان درمان قطعی وجود ندارد و اکثر بیماران پس از 2 سال فوت می­کنند دوکسوروبیسین  با یا بدون سیکلوفسفامید نیز در دست تجارب بالینی قرار گرفته است. در بیمارانی که از نظر ماکروسکوپی تمام تومور برداشته شده است میزان طول عمر بدون پیشرفت بیماری در دو بیمار با استفاده از شش دوره سیس­پلاتین و اپی­روبیسین به بیش از 3 سال رسیده است.

 

کارسینوم سلول­های کوچک

متوسط سن ابتلا به این تومور نادر 24 سال است(از 2 تا 46 سال طیف دارد). تمامی تومورها دو طرفه هستند. تقریبا در دو سوم موارد، این تومورها با هیپرکلسمی پارااندوکرین همراهند. این تومور علت نیمی از موارد هیچرکلسمی همراه با تومورهای تخمدان محسوب می­شود. در حدود 50% از تومورها هنگام تشخیص به فراسوی تخمدان کشیده شده­اند. رسیدگی به این بیماران عبارت از جراحی و به دنبال آن شیمی درمانی بر پایه­ی پلانیوم یا رادیوتراپی و یا هر دو است. علاوه بر درمان اولیه­ی این بیماری، ممکن است به منظور کنترل هیپرکلسمی، انجام هیدراسیون شدید بیمار، تجویز دیورتیک­های حلقوی و یا استفاده از بی­فوسفونات­ها یا کلسی­تونین ضرورت یابد. پیش­آگهی این بیماری خوب نیست و اکثر بیماران علیرغم درمان در عرض 2 سال پس از تشخیص فوت می­کنند.

 

تومورهای متاستاتیک در زنان باردار و غیر باردار

در حدود 5 تا 6% از تومورهای تخمدان را متاستاز تومورهای سایر اعضای بدن تشکیل می­دهد که شایع­ترین آن­ها سرطان­های دستگاه تناسلی زنان، پستان یا دستگاه گوارش است. متاستازها ممکن است از انتشار مستقیم نئوپلاسم­های دیگری در لگن، از راه گسترش خونی، گسترش لنفاوی و یا انتشار ترانس­سلومیک و کاشته شدن تومورها در تمام سطح حفره­ی پریتوان به وجود آیند.

 

 

متاستازهای دستگاه تناسلی

سرطان­های غیرتخمدانی دستگاه تناسلی می­وانند از راه گسترش مستقیم به تخمدان­ها برسند و یا به آن­ها متاستاز دهند. کارسینوم لوله­های فالوپ به طور ثانویه در 13% موارد تخمدان­ها را از طریق انتشار مستقیم گرفتار می­کنند. در بعضی شرایط وقتی هم لوله­ی رحمی گرفتار است و هم تخمدان تشخیص این که منشا تومور کدامیک از این دو عضو است، مشکل است. سرطان سرویکس خیلی به ندرت به تخمدان گسترش می­یابد (<1%) که اکثر این موارد نیز از نوع تومورهای پیشرفته و یا از نوع آدنوکارسینوم می­باشند. با وجودی که آدنوکارسینوم آندومتر در 5% موارد می­توانند انتشار یافته و به طور  مستقیم در سطح تخمدان کاشته شود، احتمال وقوع دو تومور اولیه­ی هم زمان بیشتر است. در این موارد کارسینوم اندومتریوئید تخمدان معمولا همراه با آدنوکارسینوم اندومتر دیده می­شود.

 

متاستازهای غیر دستگاه تناسلی

شیوع متاستاز سرطان پستان به تخمدان بر حسب روش تشخیص فرق می­کند ولی به هر حال این پدیده شایع است در اطلاعات بدست آمده از اتوپسی زنانی که در اثر متاستاز سرطان پستان فوت کردند در 24% موارد تخمدان­ها گرفتار بودند که در 80%  موارد این گرفتاری دو طرفه بود. به همین ترتیب، وقتی تخمدان­ها برای بهبود موارد پیشرفته­ی سرطان پستان برداشته می­شوند در 20 تا 30% موارد گرفتاری تخمدان­ها دیده می­شود که در 60% موارد دو طرفه است. به نظر می­رسد گرفتاری تخمدان­ها در مراحل ابتدایی سرطان تخمدان کمتر باشد ولی اطلاعات دقیقی در دست نیست. تقریبا در تمام موارد گرفتاری تخمدان یا به صورت مخفی است و یا توده­ی لگنی بعد از ظاهر شدن متاستازی­های سایر اعضا کشف می­شود.

 

تومور کروکنبرگ

تومور کروکنبرگ که عامل 30 تا 40% سرطان­های متاستاتیک تخمدان به حساب می­آید، از استرومای تخمدان منشا گرفته و دارای سلول­های مشخص پر از موسین به شکل نگین انگشتر است. شایع­ترین محل تومور اولیه در معده و با شیوع کمتر کولون، پستان یا سیستم صفراوی است. به ندرت ممکن است سرویکس یا مثانه نیز محل تومور اولیه باشند. در بعضی موسسات تومورهای کرونبرگ تا 2% تومورهای تخمدان را تشکیل می­دهند و معمولا دوطرفه هستند. معمولا ضایعات تا هنگام پیشرفت بیماری اولیه کشف نمی­شود و بنابراین اکثر بیماران یک سال بعد در اثر این بیماری فوت می­کنند. در بعضی بیماران تومور اولیه هرگز کشف نمی­شود.

 

 

سایر متاستازهای دستگاه گوارش

در سایر متاستازهای دستگاه گوارش به تخمدان تومور از نظر هیستولوژی دارای ظاهر کلاسیک تومور کرونبرگ نیست؛ اکثر این تومورها متاستازی از کولون هستند و با شیوع کمتر از روده­ی کوچک. 1 تا 2% از زنان مبتلا به کارسینوم بوده در طول دوره­ی بیماری خود دچار متاستاز تخمدان می­شوند. قبل از جستجو برای تومورهای ادنکس در زنان بالای 40 سال انجام باریوم انما برای رد کردن کارسینوم اولیه­ی دستگاه گوارش با  متاستاز به تخمدان­ها ضرورت دارد. به خصوص اگر علائم گوارشی وجود داشته باشد. سرطان متاستاتیک کولون می­تواند از نظر هیستولوژی درست به شکل سیست آدنوکارسینوم موسینی باشد. و تمایز این دو از نظر بافت شناسی دشوار است. ضایعاتی که از منشا آپاندیس هستند ممکن است با متاستاز به تخمدان همراه باشند و اغلب با بدخیمی­های اولیه تخمدان اشتباه می­شوند، به خصوص هنگامی که با میکسودم کاذب پریتوان همراه باشند. لذا، انجام سالپنگواوفورکتومی به منظور پیشگیری در زمان انجام عمل جراحی زنان مبتلا به سرطان کولون امری منطقی و معقول است.

 

ملانوم

تاکنون موارد نادری از متیتاز ملانوم بدخیم به تخمدان­ها گزارش شده است. در این شرایط معمولا ملانوم به نحو گسترده­ای پخش شده است ممکن است جهت تسکین دردهای شکمی یا لگنی و یا کنترل خونریزی یا پیچ­خوردگی تومور، اقدام به درداشتن آن نمود. به ندرت منشا ملانوم بدخیم از تراتوم کیستیک بدخیم است.

 

تومورهای کارسینوئید

تومرهای متاستاتیک کارسینوئید کمتر از 2% ضایعات متاستاتیک تخمدان­ها را تشکیل می­دهند. بالعکس، تقریبا فقط در 2% از افرادی که دارای تومورهای اولیه­ی کارسینوئید هستند شواهدی دال بر وجود متاستاز به تخمدان دیده می­شود و فقط در 40% آنان در هنگام کشف تومورمتاستاتیک به تخمدان دیده می­شود و فقط در 40% آنان در هنگام کشف تومور متاستاتیک کارسینوئید، سندرم کارسینوئید دیده می­شود. با این وجود به نظر می­رسد که برداشتن تخمدان­ها در زنانی که در حول­و­حوش یائسگی و یا در دوران پس از آن دچار کارسینوئید روده شده­اند، کار عاقلانه­ای باشد زیرا از متاستاز بعدی جلوگیری به عمل می­آید. به علاوه، کشف کارسینوئید تخمدان باید محرکی برای جشتجوی دقیق به منظور یافتن ضایعه­ی اولیه­ی روده­ای باشد.

 

لنفوم و لوسمی

لنفوم و لوسمی نیز می­توانند تخمدان­ها را گرفتار سازند . در چنین شرایطی گرفتاری اغلب دو طرفه است. در حدود 5% از بیماران مبتلا به هوجکین، دچار گرفتاری لنفوماتوز تخمدان­ها می­شوند ولی این گرفتاری فقط در موارد پیشرفته­ی بیماری دیده می­شود. گرفتاری تخمدان­ها را لنفوم بورکیت شایع است. سایر انواع لنفوم­ها خیلی کمتر  تخمدان­ها را گرفتار می­سازند؛ انفیلتراسیون لوسمی بر روی تخمدان­ها نیز شایع نیست. گاهی تخمدان­ها ظاهرا تنها محل گرفتاری احشا شکمی یا لگنی توسط لنفوم هستند؛ و در این صورت انجام جراحی اکتشافی دقیق ضرورت دارد. اگر با انجامFrozen Section  در حین عمل مشخص شود که توده­ی تخمدانی، لنفوم است باید با یک متخصص هماتولوژی-انکولوژی مشورت کرد تا بتواند لزوم انجام جراحی فوق را تعیین نماید. به طور کلی در بیشتر لنفوم­ها نیازی به انجام مرحله­بندی جراحی نیست ولی باید از تمام غدد لنفاوی بزرگ شده بیوپسی کرد. در بعضی از موارد هوجکین، انجام بررسی­های گسترده­تر ضرورت می­یابد. درمان شامل درمان کلی لنفوم یا لوسمی است ممکن است برداشتن توده­ی تخمدانی موجب آسایش بیشتر بیمار شده و پاسخ به درمان­های بعدی از قبیل رادیوتراپی و شیمی درمانی را تسهیل کند.

 

درمان سرطان­های سلول اپیتلیال و غیر اپیتلیالی

1)     جراحی

اهداف جراحی کاهش سلول­های سرطانی

هدف اصلی از این جراحی برداشتن تمام متاستازها امکان­پذیر نباشد، هدف، برداشت تک­تک تومورها و حتی­الامکان تقلیل حجم تومورال تا حد مطلوب خواهد بود مانند Giffiths پیشنهاد کرد که قطر تمام متاستازها تا حد کمتر از 5/1 سانتی­متر تقلیل یابد و نشان داد که طول عمر کسانی که تحت این نوع عمل جراحی قرار گرفته بودند به نحو شگرفی افزایش یافت. سپس Hacker و Berek نشان دادند که طول عمر بیمارانی که باقی مانده ضایعات آن­ها کمتر از mm5 است، طولانی­تر است. این امر توسط Vanlinder و همکارانش نیز به اثبات رسید. میانگین طول عمر این دسته از بیماران 40 ماه بود که در مقایسه با 18 ماه میانگین طول عمر بیمارانی که بزرگ­ترین قطر ضایعات آن­ها کمتر از 5/1 سانتی­متر بود و 6 ماه میانگین طول عمر بیمارانی که ندول­های بزرگ­تر از 5/1 سانتی­متر داشتند، خیلی بیشتر است. بیمارانی که تمامی ضایعه آن­ها برداشته شده و هیچ­گونه باقی مانده ماکروسکوپی وجود ندارد، بیشترین میزان طول عمر را دارند.

 

2)     شیمی درمانی

مرحله­ی ابتدایی، کم­خطر

Guthrie و سایر همکارانش نتایج 656 بیمار مبتلا به مراحل ابتدایی سرطان اپی­تلیال تخمدان را مورد بررسی قرار دادند. هیچ یک از بیمارانی که مبتلا به سرطان مرحله­ی I و درجه­ی 1 بودند و تحت درمان با رادیولوژی یا شیمی درمانی قرار نگرفته بودند در اثر این بیماری فوت نکردند؛ بنابراین درمان کمکی لزومی ندارد. به علاوه GOG در یک مطالعه­ی اتفاقی آینده­نگر، تحت نظر گرفتن بیماران را در مقابل تجویز Melphalan به مبتلایان مراحل Ia و Ib و درجه­ی 1 و 2 مورد مقایسه قرار داد. برای هر یک از این دو گروه فوق، طول عمر 5 ساله به ترتیب 94% و 96% بود که نشان می­دهد که درمان کمکی باعث افزایش طول عمر نشده است. بنابراین شیمی درمانی کمکی برای این بیماران توصیه نمی­شود.

 

 

 

مرحله­ی ابتدایی، پرخطر

در بیمارانی که بیماری آن­ها پرخطر است، یعنی تومور آن­ها تمایز کمتری دارد و یا در مایع آسیت یا شستشوی پریتوان آن­ها سلول بدخیم دیده شده است، به کارگیری درمان­های کمکی اندیکاسیون دارد. اکثر محققین شیمی درمانی را برای آن­ها توصیه می­کنند. در کسانی که مبتلا به مرحله­ی ابتدایی وپرخطر سرطان اپی­تلیالی تخمدان هستند می­توان شیمی درمانی را به هر دو روش تک­دارویی و چند دارویی به کار برد. بعضی از محققان عاقلانه بودن شیمی درمانی شدید و تهاجمی را در زنانی که مبتلا به مراحل ابتدایی بیماری هستند، مورد پرسش قرار داده­اند و معتقدند که شواهد زیادی دال بر تاثیرات طولانی مدت این نوع درمان بر میزان طول عمر وجود ندارد. به علاوه ایجاد لوسمی با داروهای الکیله کننده و پلاتینوم باعث می­شود که تجویز شیمی درمانی کمکی، عملی پرخطر محسوب شود مگر آن که فواید چشمگیری داشته باشد. از آن جایی که سیس­پلاتین، کاربوپلاتین، سیکلوفسفامید و پاکلی­تاکسل(Taxol) Paclitaxel  جملگی داروهای منفرد فعال و موثر بر سرطان اپی تلیال تخمدان محسوب می­شوند، از آن­ها به شکل توام و به صور مختلف ترکیبی استفاده شده است. در بعضی از سری­ها سیس­پلاتین و سیکلوفسفامید(PC) یا هر دو با هم برای درمان بیماران مبتلا به مرحله­ی I بیماری به کار رفته­اند. در یک مطالعه­ی GOG سه دوره سیس­پلاتین و سیکلوفسفامید در مقابل فسفات کرومیک داخل پریتوان(P32) برای درمان مراحل Ib و Ic بیماری مورد مقایسه قرار گرفت، میزان طول عمر بدون بیماری زنانی که شیمی درمانی بر پایه­ی Platinum  دریافت کرده بودند 31% بیشتر از کسانی بود که با رادیوکلوئید مورد درمان قرار گرفته بودند. یک مطالعه­ی چند مرکزی که توسط GIGOG در ایتالیا انجام شد از نظر میزان طول عمر بدون پیشرفت بیماری نتایج مشابهی داشت با وجودی که در مجموع هیچ­گونه مزیتی از نظر طول عمر دیده نشد. در درمان این بیماران می­توان به جای سیس­پلاتین، از کاربوپلاتین استفاده کرد. با وجود این هنوز مشخص نشده که این دارو از نظر طول عمر فایده­ای داشته باشد.

 

توصیه­های درمانی عبارتند از:

ü    بیماران مرحله­ی I درجه­ی بالا و پرخطر سرطان اپی­تلیالی تخمدان تحت درمان کمی با داروهای شیمی درمانی قرار گیرند. نوع درمان به وضعیت کلی سلامتی بیماری و وضعیت جسمانی او بستگی خواهد داشت.

ü    درمان با کاربوپلاتین و پاکلی­تاکسل برای 3 تا 6 دوره در اکثر بیماران درمان مطلوبی به نظر می­رسد، در حالی که در زنان مسن­تر ممکن است فقط یک دوره­ی کوتاه با تنها یک دارو، کاربوپلاتین یا پاکلی­تاکسل، ترجیح داده شود.

 

 

 

مراحل پیشرفته­ی سرطان تخمدان

درمان استاندارد سرطان متاستاتیک اپی­تلیال تخمدان عبارتست از شیمی درمانی سیستمیک با چند دارو. بعد از ورود سیس­پلاتین در نیمه­ی دوم دهه­ی 1970، شیمی درمانی چند دارویی بر پایه­ی پلاتینوم بیش از سایر رژیم­های درمانی در دهه­ی 1980 وارد بازار شد. پاکلی­تاکسل در دهه­ی 1980 در دسترس قرار گرفت و به صورت شیمی درمانی ترکیبی در دهه­ی 1990 استفاده شد. در متاآنابیز مطالعه­ای که در مورد بیماران مبتلا به مراحل پیشرفته­ی سرطان انجام گرفت، آن دسته از بیمارانی که به آن­ها ؤزیم­های شیمی درمانی چند دارویی حاوی سیس­پلاتین تجویز شده بود مورد مقایسه­ی با بیمارانی قرار گرفتند که رژیم درمانی آن­ها فاقد سیس­پلاتین بود. در این گروه حاوی سیس­پلاتین کمی طول عمر بیشتری داشتند و البته این اختلاف بعد از 8 سال از بین رفت. ورود پاکلی تاکسل به رژیم­های چند دارویی شیمی درمانی باعث پیشرفت زیادی در مراحل پیشرفته­ی این بیماری شد. یک سری مطالعه­های بالینی اتفاقی آینده­نگر که در رابطه با استفاده از پاکلی­تاکسل در رژیم­های شیمی درمانی انجام گرفت باعث شد که استفاده از این دارو در مراحل پیشرفته­ی سرطان اپلی­تلیالی تخمدان توصیه شد.

 

شیمی درمانی کمکی جدید

بعضی از محققان، پیشنهاد کرده­اند که در بیمارانی که عمل جراحی برداشت تومور در رابطه با مراحل III . IV این بیماری در حد غیرمطلوب انجام گرفته می­توان به جای جراحی و برداشت حجم تومور، شیمی درمانی انجام داد. در مطالعه­ای که توسط شوارتز و همکارانش انجام شد میزان طول عمر بیمارانی که با روش شیمی درمانی کمکی جدید، یا شیمی درمانی با کاهش سلول­های سرطانی مورد درمان قرار گرفته بودن با بیمارانی قابل قیاس بود که سابقا در همان موسسه تحت جراحی کاهش حجم تومور و متعاقب آن شیمی درمانی واقع شده بودند. همان­طور که سایر محققان نشان داده­اند که انجام جراحی کاهش حجم تومور قبل از اقدام به شیمی درمانی سودمند است، این مطلب نیز باید توسط یک مطالعه­ی بالینی آینده­نگر مشخص گردد. با وجود این 2 یا 3 دوره شیمی درمانی قبل از اقدام به جراحی کاهشی سلول­های سرطانی ممکن است در بیمارانی که آسیت شدید و پلورال افیوژن زیاد دارند مفید باشد. ممکن است شیمی درمانی این ترشحات را خشک کرده و حال عمومی بیمار را بهبود بخشیده، و عوارض بعد از عمل به خصوص عوارش قفسه­ی صدری را کاهش دهد. در تومورهای سلول ژرمینال از رژیم­های دارویی خاصی استفاده می­شود.

 

 

 

 

جدول 4 شیمی درمانی ترکیبی برای تومورهای سلول ژرمینال تخمدان

نوع رژیم دارویی

دوز دارو و برنامه­ریزی درمانی*

BEP

بلئومایسین

اتوپوزاید

سیس­پلاتین

 

واحد 15×5 در هفته؛ سپس در روز اول در دوره­ی چهارم

100×5 در روز هر 3 هفته یکبار

20×5 در روز و یا 100 ×1 در روز هر 3 هفته یکبار

VBP

بلئومایسین

اتوپوزاید

سیس­پلاتین

 

15/0 روزهای 1 و 2 هر 3 هفته یکبار

15×5 در هفته، و سپس در روز اول در دوره­ی چهارم

100 در روز اول هر 3 هفته یکبار

VAC

بلئومایسین

اتوپوزاید

سیس­پلاتین

 

5/1 -1 در روز اول هر 4 هفته یکبار

5/0×5 در روز هر 4 هفته یکبار

150×5 هر 4 هفته یکبار

*تمام دوزها به طریق وریدی تجویز می­گردد.

 

 

3)     ایمونوتراپی

Herceptin ، آنتی­بادی ضد پروتئین خارج سلولی که زمانی که انکوژن HER-2/neu بیش از حد بیان می­شود، تولید می­گردد. از این آنتی­بادی در سرطان سینه استفاده­های زیادی شده است و مشخص شده است که می­تواند در برخی بیماران، میزان پاسخ به شیمی درمانی را بهبود ببخشد. استفاده از این آنتی­بادی در بیمارانی که سرطان تخمدان آن­ها ژن erbB2 بیش از حد بیان می­کند توسط GOG انجام شده است، اما تنها 11% از تومورها، پروتئین را بیش از حد بیان نمودن و میزان پاسخ فقط در حدود 4% بود. علاوه بر استفاده از Herceptin به عنوان درمان نگهدارنده، از آنتی­بادی مونوکلونال ضدCA125(OvaRex) به تنهایی یا در ترکیب با انواع داروهای سیتوتوکسیک در درمان بیماران مبتلا به عود بیماری استفاده می­شود.

 

درمان داخل پریتوانی

در بیمارانی که میزان بقایای تومور کم(< 5mm ) و یا میکروسکوپی بوده و محدود به حفره­ی پریتوان است، می­توان شیمی درمانی داخل پریتوانی یا ایمونوتراپی داخل پریتوانی را در نظر گرفت.

شیمی درمانی داخل پریتوانی را در نظر گرفت.

 

 

شیمی درمانی داخل پریتوانی

عدم توانایی شیمی درمانی داخل وریدی خط دوم در کنترل بقایای تومور منجر به استفاده از درمان­های داخل پریتوانی برای تومورهای کوچک باقی مانده شده است. از داروهای سیتوتوکسیک شیمی درمانی نظیر سیس­پلاتین، 5-فلوئوروئوراسیل، سیتوزین آرابینوزید(Ara-C)، اتوپوزاید(VP-16)، و میتوکانترون در بیمارانی که مبتلا به سرطان اپی­تلیالی تخمدان بوده­اند استفاده شده است و در کسانی که شروع درمان مصادف با زمان کوچک بودن تومور باقی مانده بوده است، پاسخ­دهی کامل دیده شده اس. میزان پاسخ نسبت به این نوع درمان در بیمارانی که به دقت انتخاب شده­اند 20 تا 40% است و گزارش­های مربوط به آن از طریق جراحی به تایید رسیده است. میزان پاسخ­دهی کامل 10 تا 20% است.

 

کسانی که کاندید درمان­های داخل پریتوانی هستند

درمان­های داخل پریتوانی برای تمام بیماران مناسب نیست زیرا ممکن است ایجاد زحمت کرده و احتیاج به کاتترهایی داشته باشد که به صورت فونکسیونل در محل بمانند. هیچ­یک از بیماران مبتلا به چسپندگی­های وسیع داخل صفاقی و یا بیماران مبتلا به تومورهای خارج صفاقی کاندیدهای مناسبی نیستند. بر اساس این موارد و عدم پاسخ مناسب در اکثر بیمارانی که دارای تومور بدخیم و مقاوم به پلاتینوم هستند، شیمی درمانی و ایمونوتراپی داخل پریتوانی خط دوم را هنوز باید در حد تجربی در نظر گرفت.

 

میزان بروز بدخیمی تخمدان در دوران حاملگی به دقت مشخص نشده است، اما به طور متوسط حدود 1 مورد به ازای هر 20000 زایمان است(Rahman و همکاران 2002) . طبق نظر کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا(1990)، حدود 1 نفر از هر 1000 زن حامله به علت توده­ی آدنکسی تحت تجسس با عمل جراحی قرار می­گیرد، اکثر توده­های آدنکسی که در دوران حاملگی دیده می­شوند، یا از نوع تراتوم­های رسیده و یا از جنس سیست­آدنوم­ها هستند(Boulay و Poclczaski 1998 ). بر اساس مطالعات مروری متعدد، احتمالا 5 درصد نئوپلاسم­های آدنکس که در دوران حاملگی تشخیص داده می­شوند(در مقایسه با 20-15 درصد زنان غیرحامله)، بدخیم هستند(Jacob و Stringer ؛ Whitecar  و همکاران 1999). این مساله احتمالا ناشی از جوان­تر بودن زنان حامله و تعداد بسیار زیاد کیست­های جسم زرد در این گروه سنی است. حاملگی ظاهرا تاثیری بر پیش­آگهی اکثر بدخیمی­های تخمدان ندارد، اما در دوران حاملگی ممکن است عوارضی مانند پیچ­خوردگی(تورسیون) و پارگی رخ بدهند. گهگاه، تومورهای اولیه یا متاستاتیک تخمدان در دوران حاملگی سبب ویریلیزاسیون می­شوند(Powell و همکاران، 2002؛ Tinkanen و KuoppalaT2001 ). چون در دوران حاملگی اکثر زنان تحت سونوگرافی قرار می­گیرند، احتمال تشخیص توده­های آدنکسی نیز افزایش پیدا می­کند. قطعا در زنانی که در آنان توده­ی آدنکسی قابل لمس وجود دارد، سونوگرافی اندیکاسیون پیدا می­کند. همچنیت سونوگرافی به افتراق توده­های کیستیک از توده­های توپر یا دارای دیواره­های متعدد کمک می­کند. در توده­های کیستیک درمان انتظاری قابل قبول است، اما در توده­های توپر یا دارای دیواره­های متعدد، جراحی برای  تشخیص ضرورت دارد.

 

تدابیر درمانی:

درمان سرطان تخمدان در زنان حامله، به درمان آن در زنان غیرحامله شباهت دارد. همچنین این درمان به سن حاملگی و نیز به مرحله، نوع بافت­شناسی و درجه­ی تومور بستگی دارد. پس از این که در بررسی مقاطع منجمد(Frozen section) وجود بدخیمی تایید شد، مرحله­بندی کامل با جراحی و مشاهده­ی دقیق تمام سطوح صفاقی و احشایی صورت می­گیرد(Yazigi  و همکاران، 1988). حتی تومورهای بدخیم تخمدان نیز که ظاهرا محدود به یک تخمدان  هستند، باید تحت مرحله­بندی کامل با جراحی قرار گیرند(و همچنین تومورهای دارای پتانسیل پایین بدخیمی). اقداماتی که در این زمینه برای بررسی سیتولوژیک، بیوپسی­های متعدد از سطح زیرین دیافراگم و صفاق لگنی و جداری، رزکسیون گوه­ای تخمدان طرف مقابل، امنتکتومی نسبی، و بیوپسی اکسیزیونی گره­های لنفاوی لگنی و آئورتی. اگر چه در مراحل بسیار پیشرفته هیسترکتومی و آدنکسکتومی دوطرفه اندیکاسیون دارد، در برخی از موارد روش عاقلانه این است که تومور برداشته شود و به جنین اجازه داده شود به بلوغ کافی دست پیدا کند. در تعدادی از موارد، می­توان در ضمن انتظار برای بلوغ ریه­ی جنین، اقدام به شیمی درمانی کرد. میزان CA-125 شرم مادر، در دوران حاملگی بسیار متغیرتر از آن است که بتوان از آن برای پایش پاسخ به درمان استفاده کرد(Aslam و همکاران،2000؛ Spitzer و همکاران ، 1998)

 

 

پیش ­آگهی

دو سوم سرطان­های تخمدان که در دوران حاملگی یافت می­شوند، از انواع اپی­تلیال معمولی هستند(Jolles، 1989). بقیه­ی موارد، از نوع تومورهای ژرم سل و گهگاه از نوع تومورهای سلول استرومایی هستند. حدود 80 تا 90 مورد تومور مهاجم سلول اپی­تلیال در همراهی با حاملگی گزارش شده است(Dgani و همکاران، 1989؛ Rahman و همکاران، 2002). با توجه به سن نسبتا پایین جمعیت زنان حامله، نسبت تومورهای کمتر پیشرفته بالاتر است. در نتیجه، تومورهای دارای پتانسیل بدخیمی پایین و مرحله­ی IA بیماری، در زنان حامله با شیوع بیشتری از زنان غیرحامله دیده می­شوند.Karlen  و همکاران، 27 مورد دیس­ژرمینوم را در دوران حاملگی مورد بررسی قرار دادند. این محققان تقریبا در نیمی از موارد عوارض مامایی(زایمانی) قابل توجهی را کشف کردند و در مواردی که بیماری از نظر ظاهری در مرحله­ی IA قرار داشت میزان عود را 30 درصد گزارش کردند. از آن زمان به بعد، تعدادی از گزارش­ها با نتایج دلگرم کننده­تر ارایه شده­اند. Tangir) و همکاران)  2003،تجربه­ی 20 ساله خود را در مورد 64 زن مبتلا به تومورهای تخمدانی ژرم سل بدخیم که با جراحی توام با حفظ باروری و معمولا شیمی درمانی درمان شده بودند، توصیف کردند. از 38 زن که در جهت حامله شدن تلاش کرده بودند، 29 زن به تعداد کلی 39 کودک دست یافته بودند. همچنین، این محققان تعدادی از مطالعات را مورد بازنگری قرارل دادند و به نتایج موفقیت­آمیز مشابهی دست یافتند.

Young و همکاران، 36 مورد تومور استرومای گنادی مرحله­ی I را که پیش­آگهی بسیار خوبی داشتند، مورد بررسی قرار دادند. یک مورد تومور سینوس اندودرمی، به علت پابرجا ماندن افزایش میزان سرمی آلفا-فتوپروتئین تشخیص داده شده است(Zee der van  و همکاران ) این تومور، پیش­آکهی کلی بدی دارد(Malhotra  و  Sood 2000) Maymon و همکاران، یک زن مبتلا به کارسینوم هپاتوئید اولیه­ی تخمدان را توصیف کردند که در وی میزان آلفا-فتوپروتئین سرم مادر نیز افزایش یافته بود. Kalir و Friedman یک مورد ژیناندروبلاستوم «gynandroblastoma» (سلول­های طناب جنسی و استرومایی از هر نوع تخمدانی و بیضه­ای ) را در یک زن حامله­ی 32 ساله گزارش کردند.

 

 

نتیجه­گیری

بر اساس یافته­های مطالعه عیشی و همکاران(1387) شایع­ترین سرطان شناخته شده در حاملگی، سرطان­های دستگاه ژنیکولوژیک و به خصوص سرطان تخمدان بود در این مطالعه 6 مادر مبتلا به سرطان تخمدان بودند که سه مورد سرطان­های اپیتلیایی و 3 مورد سرطان سلول زایا(ژرم سل) داشتند، سرطان تخمدان از سرطان­های شایع در حاملگی نیست هر چند که مواردی از آن گزارش شده است، البته توده­های تخمدانی در زمان حاملگی به علت سونوگرافی­های کنترل جنین زیاد کشف می­شوند ولی بیش از 98 درصد آن­ها خوش­خیم هستند. در حاملگی تغییرات گسترده هورمونی ایجاد می­شود، همین مساله ممکن است زمینه را برای تشکیل توده­های تخمدانی (چه خوش­خیم و چه بدخیم) فراهم سازد. مرور مقالات و گزارشات موردی نشان می­دهد که 35 درصد تومورهای بدخیم که تا کنون تشخیص داده شده­اند تومورهای اپیتلیایی، 30 درصد، تومورهای بدخیم بینابین و 35 درصد هم سلول زایا هستند در گزارش موردی یک زن حامله 37 ساله که سابقه 16 سال نازایی داشت در هفته 34 حاملگی به علت خونریزی مراجعه کرده بود و در بررسی­ها پس از سونوگرافی و عمل سزارین مشخص شد که آدنوکارسینوم آندومتروئید تخمدان را همراه با آدنوکارسینوم آندومتر دارد که این یکی از نادرترین موارد در حاملگی بوده و تا کنون گزارش مشابه دیده نشده بود. بقایای بیماران بستگی به مرحله بیماری آن­ها دارد ولی در حاملگی متاسفانه محدودیت­های زیادی در درمان و روند آن وجود دارد که سبب پایین آمدن موفقیت­های درمانی در این بیماران می­شود، می­توان این گونه نتیجه­گیری کرد که با وجود نادر بودن سرطان­های بدخیم در زنان حامله، همیشه باید در فکر تشخیص بدخیمی در بالین بود چرا که با به تاخیر افتادن تشخیص، پیش­آگهی درمان بسیار بد و حتی منجر به مرگ بیماران می­گردد.

 



[1] Federal international obsteriss and Gynecology

[2]  Α feto porotein

[3] Lactat Dehydrogenase

[4] Car ciniembryonic Antigen

[5] Psammoma bodies

[6] Hobnail cells

[7]  Immunohistochemical stains

[8] Primary peritoneal mullerian neoplasms

[9] Primordial germ cell

[10] Α - fetoprotein

[11] Α- fetoprotein

[12] Placental  alkaline phosphatase

[13] dysgerminoma

[14] Α-1-antitrypsine

[15]  Primordial follicle

[16] Yolk sac carcinoma

[17] isosexual

[18] Lipoid cell tumor

[19] Primary ovarian sarcoma

+ نوشته شده در  دوشنبه هفتم تیر 1389ساعت 20:11  توسط فرزانه گلبنی  | 

زنان نيمي از جمعيت 5/6 ميلياردي جهان را تشكيل مي‌دهند و يكي از اهرم‌هاي مهم نيروي انساني و اقتصادي محسوب مي‌شوند و هرگونه تغيير در سلامت و شرايط زندگي آنها مي‌تواند كل جامعه را تحت تأثير قرار دهد. بحرانهاي خاصي در طول زندگي يك زن وجود دارد كه يكي از اين بحرانها بارداري است، بارداری و زايمان تأثير چشمگيري بر سلامت جامعه دارد و تحت تأثير عوامل متعددي دچار عارضه می­شود. بنابراین تشخیص زودرس بیماریهای مرتبط با حاملگی می تواند به بالا رفتن سطح سلامت زنان و در نهایت جامعه کمک کند . از این رو آزمونهای غربالگری نقش بسیار مهمی را در تشخیص این عوارض که گاه اثرات جبران ناپذیر ی بر جامعه می گذارد ایفا می کند.

تعریف غربالگری: غربالگری یعنی جدا کردن افراد در معرض خطر بیماری مورد مطالعه و یا مبتلا به آن از بین تعداد زیادی افراد به ظاهر سالم

تفاوت غربالگری وآزمونهای تشخیصی

برای افراد به ظاهر سالم به کار میرود

برای افراد بیمار به کار میرود

کاربرد گروهی دارد

کاربرد انفرادی دارد

نتایج آزمون قطعی است

تشخیص قطعی نیست

بر اساس یک معیار مشخص تعیین می شود

بر اساس یافته های آزمایشگاهی و معاینات

دقت کمتری دارد

دقت بیشتری دارد

ارزانتر  است

گرانتر است

پایه ای برای درمان نیست

پایه ای برای درمان است

آغاز آن پژوهشگر یا موسسه ارائه کننده خدمات است

آغاز آن از بیمار مبتلا به یک بیماری است

 

  تفاوت غربالگری با معاینات دوره ای :

1- غربالگری کاربرد وسیع و گسترده دارد

 2- ارزان بودن نسبی

 3- نیاز به وقت کمتر

موارد استفاده از غربالگری

1- تشخیص زودرس بیماری (غربالگری تجویزی)

2- مبارزه با بیماری(غربالگری آینده نگر)

3- مقاصد پژوهشی                                                

 4- فرصت های آموزشی 

          

معیارهای غربالگری

ملاحظات مربوط به بیماری  : بیماری مشکل عمده بهداشتی باشد ، مرحله کمون طولانی داشته باشد

، سیر طبیعی بیماری شناخته شده باشد ، آزمون تشخیصی قطعی وجود داشته باشد، درمان موثر در دسترس باشد،  غربالگری بیش از هزینه های آن باشد

ملاحظات مربوط به آزمون غربالگری: قابل پذیرش بودن ، تکرار پذیری ، قابل اعتماد بودن یا صحت اندازه گیری

ویژگیهای آزمونهای  غربالگری شامل؛ حساسیت ، ویژگی ، ارزش اخباری مثبت ، ارزش اخباری منفی

 

 

 

 

 

ابتلا به بیماری

نتیجه آزمون

مبتلا

غير مبتلا

جمع

مثبت

مثبت واقعی= a

مثبت کاذبb=

a + b

منفی

منفی کاذبc=

منفی واقعیd=

c + d

جمع

c+a

d+b

a + b + c + d

 

نمونه : تعیین حساسیت، ویژگی، ارزش پیشگویی کنندگی مثبت و منفی هماتوکریت 28-24 هفته در تشخیص زودرس پره اکلامپسی.

ابتلا به پره اكلامپسي

ميزان  هماتوكريت

28  24 هفته

مبتلا

غير مبتلا

جمع

38 >

34= a

67 b =

101 a + b =

38 <

24c=

535 d =

559 c + d =

جمع

58=c+a

602= d+b

a + b + c + d = 660

حساسیت:                                                                  ارزش اخباری مثبت:

 


ویژگی:                                                                    ارزش اخباری منفی:

 

آزمونهای مهم غربالگری در حاملگی شامل؛ آنمی فشار خون بالا پره اکلامپسی باکتریوری بدون علامت       نا سازگاری خونی - سیفلیس دیابت بیماری قلبی نقص لوله عصبی و سندرم داون می باشد

شايع ترين عارضه طبي در بارداري پره اكلامپسي[1] است كه همراه خونريزي و عفونت يكي از سه علت مرگ زنان باردار محسوب مي شود، این عارضه  توسط سازمان جهاني بهداشت به عنوان يك مشكل جهاني سلامت زنان مطرح شده است. در حال حضر برای

غربالگری این بیمارد تستی وجود ندارد پره اكلامپسي نوعي سندرم اختصاصي حاملگي است كه هنوز علت آن به طور كامل شناسايي نشده است و براساس معيارهاي؛ فشار خون سيستوليك مساوی یا بیش از 140 ميلي‌متر جيوه و فشار خون دياستوليك 90 ميليمتر جيوه يا بيشتر همراه با دفع ادراري پروتئين به ميزان 300 ميلي گرم در ادرار 24 ساعته و يا 1+ در نوارهاي ادراري، بعد از هفته بيستم بارداري تشخيص داده مي‌شود، علی رغم مراقبت‌هاي مناسب در دوران بارداري و زايمان، پره اكلامپسي در جوامع پيشرفته نيز يك تهديد عمده بهداشتي به شمار مي‌رود (فريدمن و نف[2]، 2005، ص 158).

اين بيماري يك اختلال منحصراً انساني است كه گاه به عنوان اختلال عروقي پيشرفته در مادر تعريف شده و از آن به عنوان بيماري تئوريها ياد مي‌شود. اين عارضه‌ فراتر از فشار خون بالاي بارداري است و تمام ارگانهاي مادر، حتي جفت را نيز درگير مي‌سازد[ (واكر وگانت[3]، 2007، ص 112) و (ایسلر و مارتین[4]، 2007، ص 200 ) ].

شيوع اين بيماري در دنيا 7-5 درصد گزارش شده است و يك نفر از هر 2000 نفر زن پره‌اكلامپتيك، دچار اكلامپسي (اضافه شدن تشنج به علائم پره اكلامپسي) مي‌شود (فیاد و هارينتگتون[5]،2005، ص 865). دو مطالعه شيوع پره اكلامپسي را در تهران،  5/6 درصد گزارش کردند [(حنطوش زاده، 1384، ص 104) (حسني، 1380، ص 20)].

پره اكلامپسي مسئول 15 درصد از مرگ مادران است و منجر به پذيرش پيش از موعد زايمان، القاي زايمان و سزارين اورژانس مي‌شود (هيلمن و سيكمن، 2004، ص 49).

درصورت عدم مراقبت و پيگيري مناسب بيماران مبتلا به پره اكلامپسي، اين بيماري ممكن است به اكلامپسي پيشرفت كرده كه عوارض خطرناكي مانند؛ كوري، خونريزي مغزي، نارسايي حاد كليه، انعقاد داخل عروقي منتشر[6] و جدا شدن زودرس جفت را بدنبال خواهد داشت. علاوه بر عوارضي كه پره اكلامپسي براي مادر همراه دارد، اين بيماري مي تواند باعث عوارض جبران ناپذيري در جنين و نوزاد ‌شود، علت 43 درصد از زايمان‌هاي پيش از موعد و محدوديت رشد داخل رحمي،  پره اكلامپسي مي‌باشد. تولد نوزاد با وزن كمتر از 2500 گرم در زنان مبتلا به پره اكلامپسي شايع تر است كه خود سبب مراقبت‌هاي دوران نوزادي و روي آوردن مادر به تغذيه كمكي و ترس از شيردهي مي شود [(فیاد و هارینگتون، 2005، ص 870) و ( ایسلر و مارتین، 2007 ص202 ) و (لينرس، راس، كاس و واگنر[7]، 2005، ص 554)].

بروز اختلالات فشار خون در بارداري معضلات بي‌شماري را براي خانواده و جامعه بوجود مي‌آورد كه از جمله مي‌توان به مواردي مانند، به هم زدن امنيت عاطفي خانواده، حذف نيروي اقتصادي زن، به هدر رفتن نيروهاي انساني در بخش‌هاي زنان، زايمان و نوزادان، اشغال تخت‌هاي بيمارستان در بخش‌هاي زنان و نوزادان و در نهايت وقفه در فرايند سلامت جامعه در ابعاد مختلف اجتماعي، اقتصادي و سياسي اشاره نمود [ (برنامه آموزشي پره ناتال[8] سازمان جهاني بهداشت، 2005، بخش3 ) و (ترنبال ویلکنس و گراد[9] ، 2004، ص 1104 ) ].

هنوز معيار قابل اعتمادي براي تشخيص زودرس پره اكلامپسي وجود ندارد، تست‌هاي كلينيكي، بيوفيزيكي و بيوشيميايي متعددي براي شناسايي زنان در معرض خطر ابتلا به پره اكلامپسي وجود دارد كه نتايج مطالعات حاكي از ناچيز بودن ارزش پيشگويي كنندگي آنها در تشخيص زودرس پره اكلامپسي مي‌باشد، برخي از تست‌هاي غربالگری نيز به علت گران بودن و تهاجمي بودن، خود به خود كنار گذاشته مي‌شوند[ (هيلمن و سيكمن، 2004، ص 50) و ( دکر و سیبای[10]، 2005، ص 161 ) ].

بديهي است كه با تشخيص زودرس پره اكلامپسي و انجام اقدامات پيشگيرانه مي‌توان عوارض ناشي از آن را كاهش داد. (الکساندر، اینتایر[11] و لونو، 2003، ص 189).

 از تستهای غربالگری پره اکلامپسی می توان به تست انفوزیون آنژیوتانسین II ، اندازه­گیری سطح اسید اوریک سرم، کلسیم ادراری ، فیبرونکتین[12] سرم ، BHCG، تجمع پذیری پلاکت[13]، هموگلوبین، تست فعالیت ایزومتریک[14]، اندروژن[15]، سونوگرافی رنگی[16]، هلیکوباکتر پیلوری[17]، آزمون غلتیدن[18] و هماتوکریت سرم اشاره کرد .

آزمون غلتيدن به عنوان يكي از تست‌هاي تشخيص زودرس پره اكلامپسي از سال1974 مطرح شد، اين آزمون در هفته هاي 32-28 بارداري انجام مي‌شود، بدين صورت كه ابتدا فشار خون در وضعيت خوابيده به پهلو اندازه گيري شده و بعد از 5 دقيقه فشار خون در وضعيت طاق باز مجدداً اندازه گيري مي‌شود، درصورتي كه ميزان فشار خون دياستوليك در وضعيت طاق باز نسبت به وضعيت خوابيده به پهلو 20 ميلي‌متر جيوه افزايش يابد، احتمال ابتلا به پره اكلامپسي با ارزش اخباري مثبت 40-30 درصد در هفته‌هاي آتي بارداري وجود دارد.

 

مراقبت هاي مناسب بارداري مي‌تواند تأثير مهمي بر سلامت جامعه داشته باشد و همواره يكي از اولويت‌هاي مهم مامايي است، يكي از اجزاء فرآيند مراقبت‌هاي دوران بارداري؛ تشخيص زودرس بارداري هاي پر خطر از جمله پره‌اكلامپسي و ارجاع آنها جهت ارزيابي و مراقبت‌هاي بيشتر مي‌باشد. طي دهه‌هاي اخير روش‌هاي غربالگري متعددي جهت تشخيص زودرس پره‌اكلامپسي مطرح شده است. با توجه به اینکه انجام آزمون غربالگری معمولاً نیازی به حضور پزشک ندارد(علیرضایی به نقل از پارک و پارک، 1384، ص 69) بنابراين مهم است كه ماماها نيز همگام با پيشرفت‌هاي علمي و تكنولوژي در زمينه غربالگری، دانش و آگاهي خود را در اين زمينه افزايش داده و به عنوان یکی از اعضای مهم تیم پزشکی در تشخیص زودرس عوارض بارداری از جمله پره اکلامپسی نقش داشته باشند. در اين پژوهش قدرت تشخيصي آزمون غلتيدن با ميزان هماتوكريت 28-24 هفته بارداري مورد بررسي و مقايسه قرار گرفت که نتايج آن در سطوح خدمات باليني، آموزش مامايي و پژوهشي مي‌تواند كاربرد داشته باشد.


 


References

- American college of obstetricians & gynecologist. (2003). Compentium of selected publications, women’s health care. Washington, DC: Author.

-  Baker. PN & Cunningham. FG. (2005). Platelet coagulation abnormalities. Chesley’s hypertensive disorders in pregnancy.(2nd ED). Stamford CT Appleton and Lange. P886.

- Cunningham F., Kenneth. J. Leveno., Steven .L., Bloom., John .C. Hauth., Larry Gilstrap III & Katharine .D. Wensrom. (2005). Williams obstetrics. (22th Ed). Mc Grow-hill.

Ahmed. A. (2003). Preeclampsia: prediction J.R Soc promot Health (123), 8-9.

- Alexander. J. M., MC. Intire. DD & Leveno. K.I. (2003). Magnesium. Sulfate for the prevention of eclampsia in women with Hypertension. Am J Obstet Gynecol. (364). 189-389.

-  Ayala. E. Diana.,  Ramon. C., Hermida., Fernandez & Artemio Mojon. (2002). Durnal, Nocturnal. OR 24 Hour Mean Blood pressure values for diagnosis of gestational Hypertension, Which should be use? Am J Obstet Gynecol. 15. 128-129.

- Bartha. L. Rafael., Comino-Delgado., fransisco. J. Bedoya & Manel Barahona. (2000). Maternal serum nitricoxide associated with biochemical and clinical parameters in hypertension in pregnancy E. J. Obstet Gynecol. 89. 201-207.

- Bum Nisell & Grove. Susan R. (2000). The practice of management in obstetrics and gynecology .3ed.W.B.saunder Company.50:38.

 

- Chames. M. C., Livigston. J. C & Ivester. T. S. (2002). Late post partum eclampsia. A preventable disease? Am J Obstet Gynecol. (184)



[1] Preeclampsia

[2] Fredman & Neff

[3] Walker & Gant

[4] Esller & Martin

[5] Fayyad & Harrington

[6] Disiminated Intravascular Coagolation (D.I.C)

[7] Leeners, Rath, Kuse & Wagner

[8] Prenatal Education Program

[9] Turnbull, Wilkinson & Gerad

[10] Dekker & sibai

[11] Alexander & Intire

[12] Fibronectin

[13] Platelet aggrigability

[14] Isometric Exercise Test  

[15] Endrogene

[16] Doppler

[17] Helicobacter pylori

[18] Roll-Over test

+ نوشته شده در  دوشنبه هفتم تیر 1389ساعت 20:7  توسط فرزانه گلبنی  |